I oktober-nummeret av tidsskriftet Archives of Disease in Childhood er det publisert en langtidsstudie av engelske skolebarn som vekker noen spørsmål om hvilken rolle fysisk aktivitet egentlig spiller i forebygging av overvekt og fedme. Studien fant nemlig at lite fysisk aktivitet ikke var en årsak til fedme, men en konsekvens av fedme.
For lite fysisk aktivitet blir ofte brukt som forklaring på den økte forekomsten av overvekt i befolkningen. Men hva er egentlig «høna eller egget»?
Energibalansen teller!
Som jeg tidligere har forklart, er det energibalansen som avgjør om vekten endrer seg eller holder seg stabil over tid. Energibalansen påvirkes i sin tur av energiinntak og energiforbruk. Energiforbruket er et produkt av flere komponenter, først og fremst basalstoffskiftet (det man forbrenner under hvile/søvn), men også fysisk aktivitet. Er man i positiv energibalanse, vil det si at man enten har fått i seg for mye energi fra mat og drikke, eller brukt for lite (eller begge deler), og over tid går man opp i vekt.
Men hvilken av del av energibalanseligningen – energiinntak og –forbruk – har betydd mest for vektøkningen i samfunnet de siste tiårene? Og kan vi snu trenden ved å få folk til trene mer? Jeg holder meg foreløpig skeptisk til det.
Det tas for gitt at folk flest blir mer og mer stillesittende, men det finnes lite bevis på at endringer i fysisk aktivitet de siste tiårene kan forklare den økte forekomsten av overvekt og fedme. Mesteparten av økningen kan faktisk forklares av økt kaloriinntak alene.
Ja, fysisk aktivitet er viktig mht. av overvekt, kronisk sykdom, mental helse, m.m. Man kan i prinsippet også gå ned i vekt bare ved å øke energiforbruket, så lenge energiunderskuddet blir stort nok. Å påstå noe annet ville ha vært kvakksalveri. Det min påstand går ut på, er at de to variablene – fysisk aktivitet og kaloriinntak – ikke bidrar like mye til problemet, og at de derfor heller bidrar ikke like mye til løsningen.
Men la oss gå tilbake til den nevnte studien (som kan leses gratis på tidsskriftets nettsider)…
Forfatterne erkjenner innledningsvis at fysisk aktivitet og fedme helt klart er knyttet til hverandre, men bemerker at de fleste intervensjonsstudier ikke har funnet noen effekt av fysisik aktivitet mht. kroppsfett. Troen på at det er lite fysisk aktivitet som fører til fedme, og ikke omvendt, er stort sett basert på såkalte tverrsnittstudier, en type studie som bare kan si noe om korrelasjoner i et tverrsnitt av en bestemt gruppe på et bestemt tidspunkt, men ikke noe om årsaksforholdet mellom disse korrelasjonene.
The cross-sectional correlations could equally well mean that fatness leads to inactivity, in which case PA [fysisk aktivitet] intervention would not be expected to affect body mass.
Selv om to fenomener, A og B, opptrer på samme tidspunkt (f.eks. lite aktivitet og overvekt), kan man ikke dermed slutte at A er årsak til B. Det er en logisk feilslutning. For å kunne si mer om årsakssammenheng, er et første prinsipp å vite hvilken faktor som opptrer først i tid. Dette har vært undersøkt i studier av voksne, og i disse studiene oppsto overvekten først, mens lite fysisk aktivitet rett og slett var en konsekvens av økt fettmasse.
Denne studien fulgte friske elever fra Plymoth i England fra de var 7 til 10 år gamle. Deres fysiske aktivitetsnivå ble målt objektiv gjennom en hel uke hvert år ved hjelp et såkalt Actigraph-instrument, som gir et ganske pålitelig mål på aktivitetsnivå, intensitet og kaloriforbruk (mye mer pålitelig enn selvrapportert fysisk aktivitet, noe som har vært mest brukt). Ved starten av studien, og hvert påfølgende år, ble også barnas BMI, fettprosent og livvidde målt.
BMI, livvidde og fettprosent økte med alderen hos både guttene og jentene, mens aktivitetsnivået ble lavere. Fettprosenten korrelerte negativt med aktivitetsnivå alle årene, dvs. at et høyt aktivitetsnivå var forbundet med en lavere fettprosent. Men over tid var det ingen sammenheng mellom fysisk aktivitet og senere endring i fettprosent. Fettprosenten var derimot forbundet med senere endring i aktivitetsnivå. Fettprosenten i 7-årsalderen forutsa m.a.o. endring i aktivitetsnivået fra 7- til 10-årsalderen, men ikke motsatt.
Dette kan kanskje gi en forklaring på hvorfor intervensjoner for å redusere forekomsten av overvekt blant barn ved hjelp av fysisk aktivitet sjelden lykkes; kanskje det er selve antagelsen om at mer fysisk aktivitet fører til mindre fett det er noe galt med? Kanskje vi må flytte fokuset over på kaloriinntaket?
The image of the “couch-potato” child who is obese because he is sedentary runs deep in Western consciousness. However, the possibility that the reverse obtains, that his fatness is the cause rather than the result of his inactivity, has far-reaching implications. Although there may be many benefits to PA [physical activity], the findings of this study, coupled with the limited success of PA interventions aimed at improving BMI, imply that public health strategies may need to target energy intake to curb the year-on-year rise in childhood obesity.
Er folk mindre aktive enn før?
Spør hvem som helst, og du vil sannsynligvis fort høre at «problemet er at folk beveger seg for lite», at folk må mer “opp av sofaen”, eller til og med «folk er blitt latere». Som det sto i en kommentar i Bergens Tidende i helgen:
At ungdommen nå til dags har bilringer, grevinnesleng og ridebukselår, og at de som bygget landet nå ligger godt tilbakelent på fleskenakkene sine, handler ikke bare om at vi blir feitere og feitere. Det egentlige problemet er at Det norske folk blir latere og latere.
Men vet vi egentlig nok til å kunne fastslå det?
Stamakatis et al (2007) viste at selv om den yrkesrelaterte fysiske aktiviteten har gått nedover, var det en klar økning i idrettsrelatert og generell aktivitet mellom 1999 og 2004.
Conclusion
The common perception that overall physical activity levels are declining may be over-simplistic as despite the decreases in occupational physical activity, there is a clear upward trend in sports participation. Changes in the measuring methodology over time preclude the presentation of a clear picture of the total temporal trends in physical activity in England. (Preventive Medicine, 2007)
Men dette var selvrapporterte data, og det er jo ikke usannsynlig at folk overestimerte aktivitetsnivå over tid, etter hvert som de ble mer klar over fordelene ved fysisk aktivitet.
En annen amerikansk studie fra 2005 fant at andelen som hadde lite fysisk aktive yrker økte mellom 1950 og 1970, men at trenden har vært svært stabil siden 70-tallet.
Et problem når man vil sammenlikne dagens aktivitetsnivå med fortidens, er imidlertid at det ikke fantes objektive måter å måle folks fysiske aktivitetsnivå (utenfor laboratoriet) før på 1980-tallet.
I en gjennomgang av studier som brukte objektive målinger, var det ingen bevis på noen målbar nedgang i folks energiforbruk fra fysisk aktivitet mellom 1980-tallet og 2005.
En metaanalyse som nylig ble publisert i American Journal of Clinical Nutrition fant interessant nok heller ingen forskjell i objektivt målt energiforbruk mellom industrialiserte og ikke-industrialiserte land, selv om forekomsten av fedme var vidt forskjellig mellom disse. Dette funnet ble tolket slik:
The lack of observed differences in TEE [totalt energiforbruk] and PAL [fysisk aktivitetsnivå] in the current study suggested that the difference in mean BMI between low- or middle-HDI and high-HDI countries was due to energy intake rather than energy expenditure.
Hva med studier på barn?
To nordiske studier, en dansk og en norsk, har undersøkt trendene i objektivt målt aktivitetsnivå blant barn. De støtter heller ikke at aktivitetsnivået har gått ned. Blant 9-åringene som ble undersøkt i Oslo, økte derimot aktivitetsnivået mellom 2000 og 2005.
Spiser vi mindre enn før?
Det sies ofte at folk flest faktisk spiser færre kalorier enn tidligere, til tross for at flere blir overvektige. Dette tilsynelatende “paradokset” viser f.eks. overlege Vegard Nilsen til i en kronikk i Dagbladet, 12. oktober (en ellers god kronikk!):
De siste 30 åra er inntaket av energi per nordmann per dag gått ned fra 2500 til 2250 kilokalorier mens vekta er gått kraftig opp. Det finnes bare en forklaring på dette fenomen – vi er blitt et inaktivt folk.
Jeg mener dette ikke er den beste forklaringen. Kaloritallene han referer til er hentet fra Helsedirektoratets årlige rapport Utviklingen i norsk kosthold, som riktig nok viser i en av tabellene at energiinntaket per person var på 2560 i 1975,og 2270 i 2006-2008. Men Nilsen kan ikke ha satt seg godt inn i hva disse tallene egentlig representerer. De er nemlig beregnet ut i fra hvor mye mat som er kjøpt inn, altså ikke spist. Tallene gjelder også på husholdningsnivå, ikke individnivå. Dvs. at selv om gjennomsnittsinntaket hadde vært 2200 kalorier, vil noen spise mye mer mens andre vil spise mye mindre enn dette. Enda viktigere er det at all mat som er kjøpt og spist utenfor hjemmet, ikke er tatt med i beregningen. Folk spiser mer og mer ute enn i 1975. Og måltidene man spiser på restaurant og lignende er ofte mer kaloririk enn de man spiser hjemme. Energiinntaket er dessuten beregnet annerledes opp igjennom årene, så estimatene fra 1975 er ikke direkte sammenliknbare med dagens estimater.
En annen kilde til informasjon om energiinntaket, er energiinnholdet i matforsyningen på engrosnivå. Energiinnholdet per person har gått opp fra 12,2 MJ (ca 2900 kalorier) i 1975 til 12,7 MJ (ca 3000 kalorier) i 2008. Innen maten på engrosnivå kommer til forbrukeren er det naturligvis noe svinn, så det sanne energiinntaket ligger kanskje et sted i midten.
Hvor mange kalorier en gjennomsnittsnordmann faktisk spiser vet vi altså svært lite om. Den siste store kostholdsundersøkelsen blant voksne i Norge ble gjennomført i 1997 (en ny er på vei).
Kalorier inn og ut – hva er viktigst?
Som jeg så vidt nevnte ovenfor, er det grunn til å tro at vektøkningen i befolkningen generelt sett skyldes et økende kaloriinntak.
Scarborough et al undersøkte den relative effekten av energiinntak og fysisk aktivitet på vektøkningen i Storbritannia mellom 1980- og 2000-tallet. For menn skyldtes vektøkningen både mindre fysisk aktivitet og økt energiinntak, mens økt energiinntak alene forklarte vektøkningen blant kvinner:
For both men and women, the results across the entire of the 95% credible intervals do not alter the conclusion that increase in body weight in men is due to both increases in total energy intake and decreases in physical activity levels, but for women, the increase in body weight can be explained by increases in total energy intake alone. [British Journal of Nutrition, 2011]
Tilsvarende fant Boyd Swinburn et al. for den amerikanske befolkningen:
Increased food energy supply is more than sufficient to explain the US epidemic of obesity
Whereas ongoing efforts are needed to increase physical activity levels in the population, the priorities for reversing the obesity epidemic should focus on energy intake by addressing the obesogenic food environment drivers of the current energy overconsumption. [American Jounral of Clinical Nutrition, 2009]
Kan fysisk aktivitet løse overvektproblematikken?
Politikerne og matindustrien fokuserer stort sett alltid på fysisk aktivitet som en måte å løse fedmeproblemet på. De fleste synes nok også at tanken på å røre seg mer er mye mer fristende enn å måtte begrense matinntaket.
Kelly Brownell ved Rudd Center for Food Policy and Obesity ved Yale University, beskriver argumentene deres slik:
Two somewhat contradictory frames are promoted by the food industry and its political allies: (a) obesity has many causes, and hence, no food, food category (e.g., soft drinks, cereals), company, or industry is to blame, and hence calls for them to change are unfair and represent finger pointing; and (b) obesity is a matter of personal responsibility, and attributable more to physical inactivity than to food [12]. The solution that follows is to educate consumers about the importance of nutrition and physical activity and to implore them to try harder… [Journal of Adolescent Health, 2009]
Er det virkelig en reell løsning å be folk være mer fysisk aktive?
Wareham et al. gikk igjennom forskningen på forebygging av fedme ved hjelp av fysisk aktivitet i 2005. Konklusjonen deres var at grunnlaget var for usikkert til å si hverken det ene eller det andre, da det bl.a. fantes for få kontrollerte studier.
En liten, kortvarig studie av overvektige barn fant en større reduksjon i BMI og livvidde hos de som fikk en intervensjon med bare diett eller diett kombinert med trening enn hos de som bare trente. Å bare gi råd om å trene fungerer altså ikke for vekttap, noe en systematisk litteraturoversikt støtter.
En studie som fulgte 34 079 amerikanske kvinner fra 1992 til 2007, fant at et høyt fysisk aktivitetsnivå førte til mindre vektøkning kun blant de med BMI under 25. Den forebyggende effekten kan altså være begrenset til de som er normalvektige i utgangspunktet. Hankinson et al. så om det daglige aktivitetsnivået påvirket vektøkning blant unge voksne amerikanere i løpet av 20 år. BMI og livvidde økte i alle aktivitetskategorier blant både menn og kvinner. Et høyt aktivitetsnivå førte riktig til mindre økninger sammenliknet med et lavt aktivitetsnivå, men selv ikke et høyt aktivitetsnivå er m.a.o. kanskje ikke tilstrekkelig til å forhindre at folk legger på seg.
I studier på barn hvor energiforbruket er målt objektivt, er resultatene nokså varierende, men en metaanalyse i PLoS One fra 2011, som tok hensyn til mulige systematiske feilkilder i studiene (bl.a. utvalg av deltakere, frafall og statistiske metoder), fant ingen tegn på noen sammenheng mellom fysisk aktivitet og utvikling av fedme blant barn, og konkluderte med at…
…individual differences in PA may not be a key determinant of unhealthy weight gain in children.
I likhet med den nye studien jeg omtalte i begynnelsen, har andre også funnet at en høy BMI forutså en stillesittende livsstil/inaktivitet blant voksne, men ikke motsatt:
- Physical activity in relation to development and maintenance of obesity in men with and without juvenile onset obesity. (International Journal of Obesity and Related Metabolic Disorders, 2004)
- Longitudinal study of the long-term relation between physical activity and obesity in adults. (International Journal of Obesity and Related Metabolic Disorders, 2004)
- Prospective associations between sedentary lifestyle and BMI in midlife. (Obesity, 2006)
- Time spent being sedentary and weight gain in healthy adults: reverse or bidirectional causality? (American Journal of Clinical Nutrition, 2008)
Overkompensasjon
I teorien er fysisk aktivitet en fullt oppnåelig måte å kontrollere vekta på. Problemet er at et budskap om at “det bare er å trene mer” lett kan misoppfattes; vi overestimerer som regel kaloriforbruket, og underestimerer kaloriinntaket.
Noen hevder at man blir mer sulten av å trene, men det er ikke vist at dette har noen effekt på lang sikt. Jeg tror heller forklaringen er psykologisk. Ifølge en teori kalt The compensatory health belief model, danner folk seg en oppfatning om at en positiv, sunn atferd (som fysisk aktivitet) kan kompensere for eller «nulle ut» en senere usunn, destruktiv atferd.
Det skal ikke veldig mye mat til før vi har overkompensert for de få hundretalls kaloriene vi har forbrent på en løpetur. Et eksempel for å illustrere hva jeg mener: En studie i International Journal of Obesity fulgte en gruppe 11-åringer i 18 måneder, og fant at når de brukte en ekstra time på å trene, spiste de 292 kalorier mer. Når de så en time ekstra på TV om dagen, spiste de derimot “bare” 100 kalorier mer. Siden de kompenserte for treningen ved å spise mer, førte altså treningen ikke til noe kaloriunderskudd, noe som er nødvendig for å gå ned i vekt. Konklusjonen til forskerne var:
Watching TV is an activity associated with a daily energy surplus. Although physical activity is thought of as an energy deficit activity, our estimates do not support this hypothesis.
Det er fort gjort å kompensere for de kaloriene man forbrenner under trening: Å spise 500 kalorier (f.eks. fra en sjokoladeplate eller en sjokolademuffins) tar bare et par minutter, men for å forbrenne 500 kalorier må man løpe i nesten en hel time på tredemølle i et nokså høyt tempo.
En studie i tidsskriftet Appetite fra 2010 fant faktisk at man ikke engang behøver å være fysisk aktiv for å overkompensere med økt kaloriinntak, det holder å bare tenke på det! Deltakerne som leste om trening forsynte seg med 58,9 prosent flere M&M’s og 51,9 prosent flere ”Chex Mix” (salte snacks), og undervurderte hvor mange kalorier de tok.
The results of this study indicate that reading about physical activity leads some people to compensate, by serving themselves more snacks. This compensation occurred when one read a scenario describing a physical activity, with no influence on the way this activity was described (as exercise or as a fun activity). The amount of the snacks that were served was mediated by the calorie estimation bias. That is, participants who were imagining a physical activity before served themselves a larger amount of snack and made worse caloric estimations.
Hva betyr så alt dette?
Hensikten med dette innlegget er ikke å skape tvil om hvorvidt trening er helsefremmende eller ikke. Dét er jeg ikke i tvil om at det er (mer om dette kan du lese om i den over 600 sider lange Aktivitetshåndboken, utgitt av Helsedirektoratet i 2009).
Jeg tviler heller IKKE på at fysisk aktivitet spiller en rolle i behandling av overvekt og fedme. Det er derimot dets primærforebyggende potensial det fortsatt finnes en del usikkerhet om, og jeg savner at flere innrømmer denne usikkerheten fremfor å slå fast at fysisk aktivitet er svaret, punktum. Siden det ikke finnes noe entydig belegg for at folk flest forbrenner færre kalorier i dag enn før, tror jeg den mest åpenbare grunnen til «overvektsepidemien» i befolkningen snarere må være endringer i matforsyningen.
Når det er sagt, gir jo fysisk aktivitet mange helsegevinster uavhengig av kroppsvekt. Alle har en fordel av å være mye fysisk aktive, og alle har en fordel av å unngå å være inaktive.
Vi bør altså fortsatt oppfordre folk til å trene, men vi må kanskje redusere forventningene til effekten?
Sunn Skepsis 
Ganske så enig i konklusjonen din men noen elementer trur jeg kunne vært drøfta:
-Engros-statistikken var et lurt sted å starte for å finne totalt matkonsum, men så var det det med uregistrert konsum på den ene sida (smugling, kjøkkenhage, jakt, fiske og sanking), og svinn på den andre. Husholdningene kaster vel noe sånt som 25% av maten idag. I 1975, når vi brukte dobbelt så stor andel (av den lavere) innekta på mat, blei det trolig kasta mindre. Derfor ville jeg tippe norsk energiinntak er konstant utifra engrostalla.
-Aktivitet: Hvem er aktive? De fysiske jobbene som forsvinner med den teknologiske utviklinga, var/er vel i det store og hele forbeholdt folk med lav utdanning? Er det ikke sånn at folk med lav utdanning driver mindre fysisk aktivitet som rekreasjon, selv om arbeidet ikke innebærer fysisk aktiviet? Dette er vel de samme som spiser mest junk?
-Og så kan man rote seg bort i dette med helseeffekt av å “ha kontroll på egen tilværelse”, som er langt vanskeligere å måle enn energiinntak og -uttak, men også kan ha innvirkning på om høna verper og egget å klekker?
Det hele koker vel ned til at en gjennomsnittsberegning har sine begrensinger, siden arbeiderklassen både trimmer mindre, spiser mer junk, røyker mer, og kanskje mer helgefyll?
Ja, som du demonstrerer er det mange variabler å ta hensyn til her! Om fysisk aktivitet er sosioøkonomisk ujevnt fordelt vet jeg ikke, men det skulle ikke forundre meg. Det er godt mulig at «folk flest» faktisk ER latere og har et lavere energiforbruk enn før – det jeg vil frem til er at datagrunnlaget for å si dette er for svakt.
Når det gjelder matsvinn (merk at jeg skriver over: «Innen maten på engrosnivå kommer til forbrukeren er det naturligvis noe svinn»), kjenner jeg til noe amerikansk forskning på hvor mye svinnet fra matforsyningen utgjør i kalorier. En har f.eks. funnet at matsvinnet økte fra 900 til 1400 kalorier fra 1975-2003, Da dette ble tatt hensyn til, fant de likevel at det faktiske energiinntaket økte i forventet grad med gjennomsnittsvekta i befolkningen: The Progressive Increase of Food Waste in America and Its Environmental Impact.