Omega-6 og hjertesykdom igjen: Må kostrådene skrives om?

En ny kostholdsstudie publisert i British Medical Journal (BMJ) av vekker oppsikt fordi den fant økt dødelighet fra hjerte- og karsykdommer blant de som spiste mye omega-6. Hvilke konsekvenser har dette? Betyr det at rådet om å erstatte mettet fett med flerumettet fett er feil?

Siden jeg har skrevet endel om omega-6 tidligere, har jeg fått noen meldinger med spørsmål om mitt syn på dette. Noen har tydeligvis dannet seg en oppfatning av at jeg anbefaler mye omega-6, men jeg kan ikke se at jeg noen gang har gjort det. Jeg har i én artikkel anbefalt å bruke «planteoljer som rapsolje eller olivenolje når det er mulig» (rapsolje har ca 19-20 % omega-6 og 11 % omega-3, mens olivenolje har under 10 % omega-6).

Sydney Diet-Health Study

Den «nye» i BMJ studien ble faktisk utført i 1960- og 70-årene. Sydney Diet-Heart Study (SDHS) startet i 1967, omtrent på samme tid som Paul Lerens kjente Oslo Diet-Heart Study (også kjent som «Oslo-studien»), som fant en lavere 5-års risiko for hjerteinfarkt med en kolesterolsenkende diett (med mye soyaolje) blant menn. SDHS var en randomisert kontrollert studie som testet hvorvidt et høyt inntak av omega-6 (med saflorolje (tistelolje)) forebygget hjertesykdom blant pasienter som nylig hadde hatt hjerteinfarkt.

Intervensjonsgruppen skulle øke inntaket av flerumettet fett til 15 % av energiinntaket, og redusere inntaket av mettet fett til under 10 %. Deltakerne ble derfor gitt flytende saflorolje og en margarin med saflorolje, og dette skulle erstatte smør og annet matfett. Saflorolje besto på den tiden av ca. 75 % linolsyre (omega-6), ingen omega-3-fettsyrer og ca 15 % enumettet fett. Kontrollgruppen fikk ingen spesielle kostholdsråd. Deltakerne skrev med jevne mellomrom 7-dagers kostholdsdagbøker som senere ble analysert.

Jeg har laget en graf som viser endring i fettinntak i begge gruppene. Som figuren viser, økte inntaket av flerumettet fett med over 9 prosent i intervensjonsgruppen (fra 6,1 % til 15,4 % av energiinntaket), og dette skyldtes økt inntak av saflorolje – og dermed omega-6. Intervensjonsgruppen hadde også størst reduksjon av mettet og enumettet fett.

SDHS Fettinntak
Endringer i inntak av fett (basert på tabell 3 i originalartikkelen)

Mer hjerte- og kardødelighet i intervensjonsgruppen

I 1978 ble det rapportert at deltakerne i saflorolje-gruppen i SDHS hadde høyere generell dødelighet. Da var det ikke kjent hvor mange av dem som døde av hjerte- og karsykdom, så denne studien har ikke vært tatt med i senere metaanalyser av fett og hjerte- og karsykdom. Nå har forskerne (Ramsden et al.) fått tak i det opprinnelige datasettet fra SDHS (som var lagret på magnetbånd), og funnet tall på kardiovaskulær dødelighet (dødelighet av hjerte- og karsykdom). Det er disse funnene som nå presenteres i BMJ.

Totalkolesterolet gikk ned mer i intervensjonsgruppen, men LDL- og HDL-nivåene er ikke oppgitt. Intervensjonsgruppen hadde 70 % høyere kardiovaskulær dødelighet etter 5 år sammenliknet med kontrollgruppen. Denne økningen var nesten statistisk signifikant. En økning i 5 % av energiinntaket fra linolsyre var forbundet med 35 % høyere risiko for å dø av hjerte- og karsykdom. Uttrykt i absolutt risiko var det 11 og 17 % risiko for kardiovaskulær død i hhv. kontroll- og intervensjonsgruppen. Risikoen var ikke signifikant økt hos ikke-røykerne.

I forfatternes egne ord viser de nye analysene at:

… selectively increasing the n-6 PUFA LA from safflower oil and safflower polyunsaturated margarine increased rates of death from cardiovascular disease, coronary heart disease, and all cause mortality compared with a control diet rich in SFA from animal fats and common margarines. This is the first published report to show an increase in mortality from cardiovascular disease and coronary heart disease, comparing this LA intervention to the control group, and demonstrating that the magnitude of increased n-6 LA intake was associated with higher risk of death.

I samme artikkel har forfatterne gjort en metaanalyse av kliniske studier som har testet om økt inntak av flerumettet fett påvirker risikoen for å dø av hjerte- og karsykdom:

F4.medium

Metaanalysen viser at hvis man ser på alle studier over ett (den nederste delen av figuren over) var det verken økt eller redusert risiko for død knyttet til flerumettet fett. Hvis man derimot ser på studier hvor bare omega-6-inntaket økte, viser tre studier ingen statistisk signifikant effekt mens én studie (SDHS) viste en signifikant økt risiko. I studiene hvor både omega-3 og omega-6-inntaket økte, var det en ikke-signifikant redusert risiko. Det ser dermed ut til at det å kun øke inntaket av omega-6 er ugunstig, mens det å øke inntaket av både omega-6 og omega-3 kan være gunstig. At et kosthold med mye omega-6 kan være særlig skadelig for røykere og folk med høyt alkoholinntak er et nytt og spennende funn.

Mangler informasjon om trans-fett

Det første jeg reagerte på da jeg leste denne studien, var at det ikke ble kontrollert for trans-fettinntak. Som nevnt var deler av safloroljeinntaket i form av margarin (hvor mye margarin de spiste er ikke oppgitt). På 60-tallet var denne margarinen trolig rik på trans-fett. Siden 90-tallet har all husholdningsmargarin i Australia (som i Norge) vært mer eller mindre fri for trans-fett.

Ifølge Mozaffarian et al. er en 2 % absolutt økning i energiinntaket fra trans-fett forbundet med en 23 % økt risiko for hjerte- og karsykdom. Om det var trans-fettet i margarinen som førte til den økte dødeligheten i SDHS kan jeg ikke bevise, men jeg synes det er et relevant spørsmål å stille seg. Forfatterne av studien nevner dette selv:

Another factor that could have been altered by the intervention is dietary trans fatty acids, which are known to raise total and low density lipoprotein cholesterol 61 and have been associated with increased cardiovascular risk in observational studies.62 This association was not widely appreciated during the SDHS, and the trans fatty acid content of participants’ diets was not recorded. Restriction of common margarines and shortenings (major sources of trans fatty acids) in the intervention group would be expected to substantially reduce consumption of trans fatty acids compared with the control group.

De antar at margarinen ikke hadde så mye trans-fett, men erkjenner at de ikke har data på dette. En skal ikke se bort ifra at margarinen hadde opptil 15 % trans-fett. I Oslo-studien var all margarin utelukket, slik at trans-fettinntaket trolig svært lavt, noe som muligens kan delvis forklare de vidt forskjellige utfallene i disse studiene.

Flerumettet fett reduserer LDL-kolesterolet sammenliknet med mettet fett, uten å ha nevneverdig effekt på HDL-kolesterolet. Trans-fett har derimot den egenskapen at det øker LDL- og senker HDL-nivåene. Hvorvidt det var en endring i LDL- eller HDL-nivåene hos deltakerne i SDHS er ikke oppgitt, kun totalkolesterolet er rapportert.

Hvor relevante er funnene?

Intervensjonsgruppen i SDHS hadde omtrent 15 % av energiinntaket fra flerumettet fett, hvorav nesten alt kom fra linolsyre. Til sammenlikning er gjennomsnittlig inntak av flerumettet fett i Norge rundt 6-7 %, og rundt 1 % av dette kommer fra omega-3-fettsyrer. Den økte dødeligheten i SDHS kan derfor være relatert til det høye omega-6-inntaket i seg selv, eller til det lave inntaket av omega-3.

Jeg tolker SDHS og metaanalysen til Ramsden et al. slik at et ekstremt høyt og ubalansert inntak av omega-6-fettsyrer er ugunstig. Det betyr ikke at ethvert inntak av omega-6 er farlig. Ramsden et al. nevner selv i diskusjonen at funnene ikke nødvendigvis er like relevante ved et mer moderat inntak:

The adverse effects of increasing n-6 LA from 6% of food energy to 15% in this cohort are not necessarily generalizable to lower LA intakes; therefore, some caution should be used when extrapolating results to other populations.

Er kostholdsrådene feil?

I mange mediaoppslag og blogger hintes det om at denne studien «beviser» at kostholdsrådene om fett er feil (se f.eks. Time og US News). Men gjør den egentlig det? For å finne ut det, må vi se på hva rådene faktisk sier.

Først fra Nasjonalt råd for ernærings Kostråd for å fremme folkehelsen og forebygge kroniske sykdommer  (2011). Dette består av 12 råd om kosthold, som egentlig ikke omhandler spesifikke næringsstoffer, men matvarer. Siden det er lite matvarebasert forskning på fett, har de imidlertid brukt næringsstoffbasert forskning når de har utformet kostrådene om dette. Råd nr. 8 sier:

Det anbefales at man velger matoljer, flytende margarin eller myk margarin.

Hva slags olje som anbefales presiseres ikke her, men olje og myk margarin anbefales altså foran smør og hard margarin. Kapittel 11 i rapporten Metodologi og vitenskapelig kunnskapsgrunnlag handler om matolje, margarin og meierismør. På bakgrunn av flere systematiske kunnskapsoppsummeringer konkluderer de med at det er overbevisende eller sannsynlig at:

  • Utskiftning av mettede fettsyrer med flerumettede fettsyrer reduserer risiko for koronar hjertesykdom.
  • Et høyt inntak av transfettsyrer øker risiko for koronar hjertesykdom, død av koronar hjertesykdom, plutselig hjertedød, komponenter av metabolsk syndrom og type 2-diabetes.
  • Et høyt inntak av energirike matvarer øker risiko for vektøkning, overvekt og fedme.
  • Et kosthold bestående blant annet av 25-35 % total fett, < 7-10 E% mettede fettsyrer og transfettsyrer og < 2-300 milligram kolesterol per døgn reduserer risiko for koronar hjertesykdom og type 2-diabetes.
  • Omega-6 flerumettede fettsyrer reduserer risiko for metabolsk syndrom og type 2-diabetes.

De viser også til anbefalinger om flerumettet fett fra FAO/WHO, som sier at  6-11 % av energiinntaket  bør komme fra flerumettet fett, 2,5 % fra omega-6 og 0,5-2 % fra omega-3-fettsyrer. Den nedre grensen på 2,5 E% omega-6 er satt for å forhindre mangelsykdommer (linolsyre er en essensiell fettsyre). European Food Safety Authority har på sin side satt 4 % linolsyre (omega-6) som et «adekvat inntak».

FAO/WHO anser det som overbevisende at det å byttet ut mettet fett med flerumettet fett reduserer risikoen for koronar hjertesykdom, men antyder også at denne sammenhengen kan ha vært underestimert i observasjonsstudier og kontrollerte studier:

Few within-population studies have been able to demonstrate consistent associations between CHD risk and any specific dietary lipids, with the exception of trans fats and n-3 fatty acids. The available evidence from cohort studies and randomized controlled trials on which to make judgement and substantiate the effects of dietary fat on risk of coronary heart disease is unsatisfactory and unreliable. The null results of the observational and interventional studies of dietary lipids and CHD do not negate the importance of the underlying associations, but reflect the combined effects of  limitations of dietary assessment methods, inadequate number of participants studied, narrow range of fat intakes, and the prolonged follow-up of individuals without repeat dietary assessment.

Maks 10 % av energiinntaket bør være fra flerumettet fett

Olje

De kvantiative anbefalingene om fett og fettsyrer for den generelle befolkningen finner vi i Nordic Nutrition Recommendations 2004 (NNR). Der påpekes det at et svært høyt inntak av linolsyre kan forstyrre metabolismen og fordelingen av omega-3-fettsyrer i kroppen, og at det derfor er viktig med en balanse mellom omega-6- og omega-3-fettsyrer (men noen optimal ratio kan ikke spesifiseres).

Når det gjelder spesifikke fettsyrer, påpeker NNR at det er begrenset grunnlag for å gi noen anbefalinger om dette. Den nevner at studier av spedbarn som har fått morsmelkerstatning hvor opptil 60 % av fettsyrene var linolsyre ikke viste skadelige effekter, men at svært høye inntak av flerumettet fett kan ha uheldige konsekvenser pga. økt oksidasjon, endret immunrespons eller økt blødningstendens. Som Ramsden et al. skriver i BMJ gir store mengder linolsyre økt oksidasjon av LDL in vitro (i cellestudier), men ifølge NNR er det ikke kjent om dette er skadelig for helsa.

NNR anbefaler at 5-10 % av energiinntaket – men ikke mer! – bør komme fra flerumettet fett, hvorav 1 % fra omega-3-fettsyrer.

Because of the potentially harmful effects of very high PUFA intakes, higher intakes of PUFA are not recommended. A ratio of n-6 to n-3 polyunsaturated fatty acids between 3 and 9 is considered to be adequate.

Det  har med andre ord aldri vært anbefalt å spise så mye flerumettet fett eller omega-6 som mulig, og i NNR uttrykkes det ganske klart at flerumettet fett ikke bør overstige 10 % av energiinntaket. I SDHS var medianinntaket av flerumettet fett 15 E-%, og nesten alle hadde et inntak over 12 E-%. Et så høyt inntak av flerumettet fett i en kontekst av svært lite omega-3 er sannsynligvis lite gunstig og anbefales ikke.

Jeg stiller meg derfor tvilende til at funnene fra SDHS kommer til å føre til store omveltninger av de offisielle rådene om fett. Det er uansett flott at disse dataene endelig har kommet ut, og studien vil helt sikkert føre til ny debatt, og forhåpentligvis enda flere og bedre studier.

Forfatter: Erik Arnesen

Public health nutritionist living in Oslo

11 thoughts on “Omega-6 og hjertesykdom igjen: Må kostrådene skrives om?”

  1. Interessant, men jeg tror også at transfettinntaket og et kunstig høyt omega 6 inntak gir de dårlige resultatene. Noen studier tyder på at «plante»-omega 3 har positive effekter som ikke kan tilskriver EPA, DPA og DHA. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17016414 Noen studier viser at det å innta mer enn 10% flerumettet fett er uproblematisk, men en forutsetning vil være at vesentlig del av det kommer fra O3 både fra plante og dyreriket. Jeg mener også de beste matoljene vil være oliven og raps. Personlig har jeg sansen for både kaldpresset kokosolje og kaldpresset og bærekraftig palmeolje (veldig høyt vitamininnhold og noen studier antyder positivie helseeffekter) siden disse egner seg godt til steking. Hva tenker du om kaldpresset vs varmpresset? kaldpressede oljer inneholder en rekke stoffer som kan ha positive effekter og jeg tror at det sånn sett vil være mindre skadelig å innta større mengder O6 fra kaldpressede enn varmpressede kilder, men har lest lite forskning på det området. Jeg er uansett overbevist om at hvis deltakerne i studien hadde fått transfettfri olje og f.eks raps istedet for tistel ville resultatet blitt langt mer positivt. I Oslostudien inntok de jo en hel del O3 fra marine kilder og soyaoljen inneholder vell rundt 5-10% O3 den og (selv om jeg mener raps\oliven er vesentlig bedre oljer).

    1. Jeg vet ikke så mye om kaldpresset vs varmpresset olje, men kaldpresset inneholder nok mer av visse fettsyrer enn varmpresset, men også mer av den naturlige smaken. Det finnes også oljer som er varmpressede med likevel uraffinerte.

      Det er forresten slik at rent kjøtt og fisk «suger opp» svært lite fett under steking i stekepanne, så da spiller det liten rolle hva slags fett man bruker. Hvis det er panert tar det imidlertid til seg mye.

      1. leste at f.eks raffinert olivenolje ikke gir de positove effektene ift elastisitet i blodårene som kaldpresset. grekerne inntar i gjennomsnitt ca 25 liter olivenolje pr år hvorav mye av den er kaldpresset. steker mye kjøttdeig aka taco og da blir mye av smaken med. har minimalt å si ift biff etc ja. ser ut ifra kolesterolmålingene at det trolig ikke var så mye transfett allikevel i stuiden. hadde det vært mye ville jeg antatt det hafde blitt pent lite senking.

      2. Jeg så også på kolesterolverdiene, men det ble som sagt bare rapportert totalkolesterol. Transfett senker generelt HDL-kolesterolet, så det hadde vært interessant å se tallene på det også. Den evt. herdingen kan også ha redusert linolsyreinnholdet.

        Det ser uansett ut til at forfatterne sitter med like lite informasjon om margarinen som oss andre. De referer bare til en avisartikkel om merket, men der står det ingenting om innhold eller helseeffekter. Hvis du ser på kommentarene som har kommet inn på BMJ (http://www.bmj.com/content/346/bmj.e8707?tab=responses) og på Australian Science Media Centre (http://www.smc.org.au/2013/02/round-up-dietary-fats-and-heart-disease-bmj-experts-respond/) er det flere som sier at den var rik på trans-fett, men jeg kan ikke verifisere det.

  2. Å endre rådene er kanskje ikke nødvendig, men jeg ser for meg at det er godt grunnlag for å komme med noen presiseringer:

    «Utskiftning av mettede fettsyrer med flerumettede fettsyrer reduserer risiko for koronar hjertesykdom.»
    Her bør det presiseres at dette ikke bør være en erstatning med utelukkende omega-6. Slik rådet står i dag så er det helt åpent for et slikt bytte.

    Ellers så ble totalkolesterolet signifikant mer redusert i intervensjonsgruppen, samtidig som hjerterisikoen økte. Dette er et godt grunnlag for å se bort fra totalkolesterol når man skal bedømme risiko, da lavere kolesterol ikke nødvendigvis betyr lavere risiko slik man tar utgangspunkt i per i dag.

    1. Er enig i at rådet kunne ha vært spisset mer. Skulle man ha vært veldig pirkete kunne det også vært spesifisert hvilke mettede fettsyrer man burde erstatte, men det blir vel upraktisk om man skal kommunisere matvarebaserte råd. Blir interessant å se hva NNR5 sier om dette.

  3. veldig sant det du skriver om her! folk skulle vært mye mer opplyste om dette, tror det ville gjort mye for helsen! driver for tiden og selger balanseolje som brukes i en studie sammen med st olavs hospital i trondheim. der tar kundene en rask blodprøve hjemme og sender inn så alle får se sine egne resultater på hvordan de ligger ann og hvor mye olja har hjulpet de etter 4 mnd! utrolig mye sjokkerende resultater der!

Legg igjen en kommentar

Fyll inn i feltene under, eller klikk på et ikon for å logge inn:

WordPress.com-logo

Du kommenterer med bruk av din WordPress.com konto. Logg ut / Endre )

Twitter picture

Du kommenterer med bruk av din Twitter konto. Logg ut / Endre )

Facebookbilde

Du kommenterer med bruk av din Facebook konto. Logg ut / Endre )

Google+ photo

Du kommenterer med bruk av din Google+ konto. Logg ut / Endre )

Kobler til %s