Mer mettet fett-debatt i Sykepleien

Tidligere i år gjorde jeg en kildekritisk analyse av førstelektor Jan Helge Hallerakers innlegg i Sykepleien nr. 9/2012 om mettet fett. En revidert versjon av min artikkel sto i Sykepleien nr. 3/2013, og i siste nummer har Halleraker skrevet et tilsvar.

Sykepleien 2013
Mitt innlegg i Sykepleien

Jeg tenker ikke å fortsette denne debatten i all evighet, men jeg følte behov for å kommentere litt.

Halleraker skriver om min kommentar:

Jeg synes det er positivt at han har gått så grundig inn i kildematerialet; konstruktiv kritikk frambringer ny kunnskap. Men, han gjør den feilen at han bare ser på det som kan kritiseres ved studiene og mangler et helhetsperspektiv. For eksempel legger han ikke vekt på at studiene som sier at mettet fett gir hjerte- og karsykdom, gjerne kan ha svakheter som er vesentlig større. Han ser seg blind på svakhetene og vektlegger ikke studienes hovedbudskap, som er at det ikke er en sammenheng mellom inntak av mettet fett og hjerte- og karsykdom.

Jeg må for det første takke Halleraker for responsen på mine innvendinger. Hensikten med mitt motinnlegg var ikke å forsvare «vedtatte sannheter», men å se kritisk på argumentene og dokumentasjonen som ble gitt.  Det er riktig at noen av hans referanser har konkludert med at det ikke var noen sammenheng mellom inntak av mettet fett og hjerte- og karsykdom, men som jeg skrev faller disse konklusjonene sammen når de ikke støttes av gode data. Mitt inntrykk ble derfor at Halleraker og hans sekundærkilder ofte trakk feilaktige konklusjoner fra forskningen.

Jeg konstaterer også med interesse at heller ikke Arnesen klart og tydelig konkluderer med at mettet fett gir økt forekomst av hjerte- og karsykdom.

Jeg ga ganske riktig ikke noe «endelig» svar på spørsmålet om mettet fett fører til hjerte- og karsykdom, da jeg erkjenner at det er mye jeg fortsatt ikke vet sikkert, men også fordi spørsmålet må settes inn i et perspektiv. Hvorvidt mettet fett fører til hjerte- og karsykdom kommer for det første an på dose, dernest på hva man sammenlikner det med, og på kostholdet som helhet. Som jeg skrev i mitt forrige innlegg: «Jeg er enig i at man i dag ikke kan si at mettet fett i seg selv er kategorisk bra eller dårlig. Vel så viktig er det trolig hva man spiser i tillegg til eller i stedet for mettet fett».

Det er med andre ord viktig å være nyansert. Etter mitt syn er det grunnlag for å si at et høyt inntak av mettet fett øker risikofaktorer for hjerte- og karsykdom dersom det tar plass fra umettede fettsyrer og «uraffinerte» karbohydrater.

Halleraker skriver:

Det store spørsmålet er om de studiene som tilsier at mettet fett gir hjerte- og karsykdom, ville kommet bedre ut av en slik kritisk gjennomgang som Arnesen har foretatt. Jeg tviler på det. Sannsynligvis finnes det betydelige svakheter ved disse studiene, som ved praktisk talt alle andre kostholdsstudier.

Halleraker mener at studier som taler for en sammenheng mellom mettet fett og hjerte- og karsykdom også kommer til kort ved kritisk ettersyn. Det er mulig. Ernæringsfysiologer og –forskere bør være de første til å innrømme at det finnes mye svak kostholdsforskning! Mitt inntrykk er at de som fastsetter anbefalinger om kosthold og næringsstoffer er ganske kritiske. Halleraker vil f.eks. kunne finne kritiske drøftinger om fett og helse i Nordic Nutrition Recommendations 2004, og sikkert også i de kommende ernæringsanbefalingene. Der påpekes det for eksempel at sammenhengene mellom mettet fett-inntak og risiko for koronarsykdom har vært mindre signifikant i prospektive studier enn i økologiske studier. Men det vises også bl.a. til at intervensjonsstudier med mer enn to års varighet har vist en risikoreduksjon på 24 prosent av endret fettinntak.

Hypotese basert på juks?

Halleraker skriver videre:

Ancel Keys’ studier, som på mange måter dannet grunnlaget for hypotesen om at fett fører til hjerte- og karsykdom, ville etter all sannsynlighet fått langt hardere medfart i en kritisk gjennomgang enn de studiene jeg refererer til i min fagartikkel i Sykepleien.

Dagens anbefalinger om mettet fett er ikke begrunnet med Ancel Keys’ mer enn 50 år gamle observasjonsstudier, selv om de har spilt en viktig rolle historisk sett. Det var for eksempel disse studiene som vekket interessen for middelhavskostholdet, og de gunstige sammenhengene mellom middelhavskost og helse står fortsatt ganske støtt.

Halleraker nevner Keys’ studie fra 1953 av seks nasjoner – som ikke er den samme som den mer innflytelsesrike «Seven Countries»-studien — og antyder at Keys jukset med dataene:

I en av sine mest kjente vitenskapelige artikler velger Keys ut seks land som passer med hypotesen om at inntak av fett gir økt forekomst av hjerte- og karsykdom. Problemet er bare at Keys hadde data fra 22 land, og så man på alle disse landene samlet så var det ingen statistisk sammenheng mellom inntak av fett og hjerte- og karsykdom.

Dersom man leser Keys’ originalartikkel, vil man finne en ganske god redegjørelse for hvorfor han inkluderte bare seks land, og ikke flere. På den tiden varierte kvaliteten på helsestatistikken mye fra land til land. Keys måtte derfor velge ut land med god helsestatistikk, og land som var sammenliknbare med hensyn til «rase» (Keys’ begrep), klima, kultur og helsetjenester. Å prøve å gjøre så rettferdige sammenlikninger som mulig, kan vel ikke kalles dårlig vitenskap?

På begynnelsen av 1950-tallet var det etter Keys’ syn ikke mulig å få sammenliknbare og gode data om kosthold og hjertesykdom fra mer enn seks land: Australia, Canada, England og Wales, Italia, Japan og USA. I hans studie av disse seks landene, fant Keys en sammenheng mellom totalt fettinntak og dødelighet fra hjerte- og karsykdom. Sammenhengen med mettet fett ble ikke belyst før i den senere og mer robuste Seven Countries-studien.

Yerushalmy og Hilleboe kritiserte Keys’ studie ved å sammenlikne flere land, først 12 og deretter 22, og deres artikkel fra 1957 blir ofte nevnt av kolesterolskeptikere. Men Yerushalmy og Hilleboe tok altså ikke hensyn til svakheter i datamaterialet.

Dødelighet av aterosklerose etter prosentandel fett i kostholdet i 22 land (fra Yerushalmy & Hilleboe, 1957)
Dødelighet av aterosklerose etter prosentandel fett i kostholdet i 22 land (fra Yerushalmy & Hilleboe, 1957)

Hvis man ser på Yerushalmy og Hilleboes graf, vil man fortsatt se en positiv trend mellom fettinntak og kardiovaskulær dødelighet.

I tabell 3 i Yerushalmy og Hilleboes artikkel, finner man også korrelasjonskoeffisienter mellom ulike kostholdskomponenter og dødsrater for hjertesykdommer i de 22 landene. Korrelasjonskoeffisienten mellom andelen totalt fett og aterosklerose som dødsårsak var da 0,59 – en positiv, signifikant korrelasjon. Korrelasjonen mellom anmialsk fett og aterosklerose var 0,68 mens korrelasjonen med vegetabilsk fett var -0,47, altså en negativ korrelasjon. Dersom Ancel Keys hadde sett på alle de 22 landene ville konklusjonen altså vært at animalsk fett økte risikoen, mens vegetabilsk fett reduserte risikoen. Det ville ikke akkurat være et argument for å spise mer mettet fett. Halleraker skriver at dersom man så på disse 22 landene, «var det ingen statistisk sammenheng mellom inntak av fett og hjerte- og karsykdom», men dette er altså feil. Korrelasjonen var ikke perfekt, men den var fortsatt sterk og statistisk signifikant.

Yerushalmy og Hilleboe fant samtidig at sammenhengen med animalsk protein var sterkere enn animalsk fett En annen av datidens forskere, John Yudkin, fant også i 1957 at animalsk protein korrelerte like sterkt med dødelig koronarsykdom som totalt og animalsk fett blant 15 land, men at sukker og et generelt høy kaloriinntak var bedre prediktorer.

Økologiske feilslutninger

Ingen av de ovennevnte korrelasjonene er imidlertid klare bevis for kausale sammenhenger – dette var eksplorerende, økologiske studier. Sammenlikninger av nasjoner kan fort gi misvisende funn. Slike undersøkelser kan for eksempel finne en sammenheng mellom antall nobelprisvinnere i et land og landets sjokoladeforbruk, slik en artikkel viste i selveste New England Journal of Medicine i 2012. En artikkel i siste nummer av Journal of Nutrition viser til og med at det er en positiv korrelasjon mellom antall nobelprisvinner og et lands IKEA-butikker!

Sammenheng mellom antall nobelprisvinnere og tetthet av IKEA-butikker i et land (fra Maurage et al., 2013)
Sammenheng mellom antall nobelprisvinnere og tetthet av IKEA-butikker i et land (fra Maurage et al., 2013)

«Min vurdering er altså at alle kostholdsstudier har svakheter», sier Halleraker. Det kan alle være enig i, men ikke alle studier er heldigvis like svake. Utfordringen er derfor å se på mange typer studier og danne seg et helhetssyn ut ifra det beste vi har.

Forfatter: Erik Arnesen

Public health nutritionist living in Oslo

8 thoughts on “Mer mettet fett-debatt i Sykepleien”

  1. Bra granskning. Igjen kommer vi tilbake til konteksten som du påpeker bra. Mettet fett kan være både sunt og usunt avhengig av det erstatter. Å si at det er kategorisk sunt (enkelte i lavkarbo\paleomiljøet) eller kategorisk usunt (Drevon, vektklubb.no og flere andre «autoriteter i Norge) er like feil. Sammenligna med karbohydrater totalt er det jo nøytral (muligens positivt når man tenker på karbohydratene mange har som hovedkilde), ift transfett er det positivt, ift umetta fett er det ofte negativt. Så var det dose respons og hvor smørsyre og stearinsyre vil være sunnere i større doser enn f.eks myristinsyre. Det samme blir påstanden om at umettet fett er sunt så lenge man ikke skiller mellom typene. For mye omega 3 er ikke bra, for mye omega 6 er heller ikke bra, men når man har en noenlunde balanse (ikke nødvendigvis et gitt forholdstall som 1:1 eller 1:4, men de fleste vil være enige om at 1:20 som endel har idag ikke er bra) mellom dem kan de gi gode helseeffekter. Derfor er jeg tilhenger av at man f.eks bytter ut mais- og solsikkeolje med f.eks rapsolje, hovedinvendinga mi mot å si at umetta fett er sunt er dette med hvilke typer umetta fett man velger. Det kan imidlertid se ut til at de fleste er enige om at jevnlig inntak av fisk (unntatt verstingene som kveite, tunfisk etc), vegetabilske oljer som raps og oliven, nøtter, frø, frukt, grønnsaker og fullkorn (her også viktig å skille mellom f.eks havre og hvete ift sunnhet) er bra for oss🙂

    Ble det forresten skilt mellom ulike typer animalsk protein? Antar man fikk ulike konklusjoner ift hvitt\rødt kjøtt?

    1. Ble det forresten skilt mellom ulike typer animalsk protein? Antar man fikk ulike konklusjoner ift hvitt\rødt kjøtt?

      Nei. De studiene fra 50-tallet jeg nevnte var veldig «grovt» og enkelt utført, og dataene om næringsstoffer var bare tatt fra FAOs matforsyningsstatistikk (http://faostat.fao.org/site/345/default.aspx). Den gir bare info om hvor mye mat som er tilgjengelig per innbygger, og kan derfor være et dårlig mål på hva befolkningen spiser. Som Yudkin skrev i ovennevnte artikkel fra 1957:

      Consider two countries A and B with the same average daily consumption of sugar of 150 g. Let us suppose that in country A some people eat very little and some-a great deal; we might find that 25% of them ate less than 120 g. and 25% ate more than 180 g. In country B, we may imagine a much more uniform distribution of consumption ; here, only 5% of the people might be eating less than 120 g. and 5% more than 180 g. We shall see later that a plausible hypothesis is that a dietary factor may come into play only when a certain threshold of consumption is exceeded. If such a dietary factor were sugar, and the threshold were a daily intake of 180 g., then country A would have a much higher incidence of coronary disease than country B, even though the average daily intake of sugar was 150 g: in both.

  2. Bloggen din er virkelig god og interessant. Håper du holder det gående. Temaet her er spesielt aktuelt for meg siden jeg setter i gang med phd studie med fettsyrer i melk og relaterte gener som hovedfokus til høsten.
    På UMB i Ås er ernæringsavdelingen i stor grad for at mettet fett (spesielt i melk) ikke er like usunt som tidligere antatt. Som dere har illustrert er det likevel svært sammensatte problemstillinger man lefler med..
    En artikkel skrevet av Anna Haug m. Fl jeg brukte under masterstudiet, går gjennom forskning på kumelk og helse. Skulle likt å fått en kommentar fra deg på innholdet🙂

    Se link
    http://www.lipidworld.com/content/6/1/25
    Mvh Tim

    1. Hvis man ser på hele matvarer i stedet for bare næringsstoffer, kan man få et ganske annet bilde. Når det gjelder melkefett består jo ikke det kun av mettede fettsyrer, men også noe enumettet fett (melkeprodukter er en stor kilde til enumettet fett i norsk kosthold). Noen av de mettede fettsyrene er for øvrig kortkjedete, slik Haug et al. skriver i artikkelen sin. Ulike mettede fettsyrer har ulike effekter på LDL-nivåene, men ettersom de mettede fettsyrene i et typisk kosthold korrelerer så sterkt med hverandre, er det kanskje ikke av praktisk betydning.

      Melkeprodukter inneholder jo også veldig mye mer enn bare fett, så det er god grunn til å tro at de andre komponentene også påvirker helseeffektene. Noen danske forskere har f.eks. vist at selv ved likt inntak av mettet fett, var ost gunstig for kolesterolverdiene sammenliknet med smør. Om dette skyldes fettsyresammensetningen i seg selv, eller andre melkekomponenter, er et interessant spørsmål.

      Det er muligens viktig å skille mellom ulike kilder til mettet fett, og man bør finne ut mer av om det er forskjell på mettet fett fra rødt kjøtt og melkeprodukter, f.eks., og om det er forskjell på ulike melkeprodukter. Fermenterte melkeprodukter har i studier senket LDL-kolesterol og blodtrykk, mens det har vært vist at fløte kan gi oksidativt stress og inflammasjon (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20067961). Meieriprodukter – riktignok magre – er for øvrig også inkludert i DASH-dietten, som anbefales for å redusere blodtrykket, og som er forbundet med mindre hjerte- og karsykdom.

  3. Hvis Ancel Keys kun skulle bruke data fra de seks landene, hvorfor gidde å bruke masse tid og energi med å samle data fra de 18 andre? Nope, de landene ble nok utelatt fordi de sto i strid med det han ville frem til😉

    1. Nei, som forklart i teksten her er dette bare en internettmyte. Jeg anbefaler å lese hva Keys faktisk skrev og gjorde, han var alltid tydelig på at denne studien fra 1953 ikke beviste noe, men bare var antydende.

      Og fikk du ikke med deg dette: «Dersom Ancel Keys hadde sett på alle de 22 landene ville konklusjonen altså vært at animalsk fett økte risikoen, mens vegetabilsk fett reduserte risikoen. Det ville ikke akkurat være et argument for å spise mer mettet fett.»?

Legg igjen en kommentar

Fyll inn i feltene under, eller klikk på et ikon for å logge inn:

WordPress.com-logo

Du kommenterer med bruk av din WordPress.com konto. Logg ut / Endre )

Twitter picture

Du kommenterer med bruk av din Twitter konto. Logg ut / Endre )

Facebookbilde

Du kommenterer med bruk av din Facebook konto. Logg ut / Endre )

Google+ photo

Du kommenterer med bruk av din Google+ konto. Logg ut / Endre )

Kobler til %s