Grov desinformasjon om salt og helse

Nylig ble jeg gjort oppmerksom på en artikkel hos nettsiden kilden.info med tittelen Feilinformerer helsedirektoratet om faren ved salt? Artikkelen er fra april i fjor, men jeg føler allikevel et behov for å kommentere den nå. I tillegg vil jeg kommentere et nyere innlegg på bloggen Kraftmamma.no: Viktigheten av saltbalanse i kroppen.

Begge sidene er fulle av feilslutninger, så det er mye å ta tak i. Men salt er et viktig tema for folkehelsen, så det er viktig at informasjonen som går ut om det er korrekt og pålitelig.

Mindre salt, økt hjerte-kar-dødelighet?

Artikkelen til kilden.info viser først til en studie fra 2011.

Det var en studie på 3,681 personer som konkluderte med at folk med høyere saltinntak har betydelig mindre hjertesykdommer, og dødsfall som følge av det. Eller, de med lavt saltinntak hadde 4 ganger mer dødsfall fra hjerte og karsykdommer.

Artikkelen ble publisert i selveste JAMA, og det er vanligvis et tegn på solid forskning. Jeg tviler ikke på resultatene i studien, men mener det er feil å bruke den til å konkludere med at det er farlig for folk flest å spise mindre salt.

Studien var en sekundæranalyse av to kohortstudier, FLEMENGHO og EPOGH som startet i hhv. 1985 og 1999. Studiedeltakerne var fra Belgia, Nederland, Italia, Russland, Tsjekkia og Polen. Ved starten av studiene tok deltakerne én 24-timers urinprøve som ble brukt til å måle natriumutskillelsen i urinen. 90-95 % av natriumet man spiser skilles ut i urinen, så 24-timers urinprøver (helst mer enn bare én) er gullstandarden for å natrium/saltinntaket. Deltakerne fikk imidlertid bare 2,5-liters flasker til å samle all urin gjennom et døgn, noe som kan være for lite for f.eks. folk som drikker veldig mye. Det vanlige er å gi 5-liters flasker til voksne når man skal ta døgnurinprøver. Som jeg også skal nevne senere, er det mye som tyder på at urinprøvene var ufullstendige hos mange av deltakerne i studien.

Risikoen for å få eller dø av hjerneslag eller hjerteinfarkt, hjertesvikt m.m. i løpet av ca. 8 år ble sammenliknet mellom personer med lavest, nest høyest og høyest natriumutskillelse, justert for alder, kjønn, blodtrykk, BMI, alkoholinntak, bruk av blodtrykkssenkende medisiner, kaliumutskillelse, utdanning, røykestatus, kolesterolverdier og diabetes.

Gjennomsnittlig natriumutskillelse var 178 mmol (4 gram natrium). Hos de med lavest natriumutskillelse var den i snitt 106 mmol (ca. 2,4 gram natirum), men varierte fra fra 50-162 mmol.

219 personer døde i oppfølgingstiden, og av disse var det 84 som døde av hjerte- og karsykdom. Dødeligheten av hjerte- og karsykdom falt med økende natriumutskillelse; det var 50 dødsfall blant de med lavest natriumutskillelse vs. 24 og 10 dødsfall blant de med nest høyest og høyest. Deltakerne med lavest natriumutskillelse hadde 56 prosent større risiko for å dø av hjerte- og karsykdom, mens risikoen for å dø av andre årsaker eller for hjerte- og karhendelser var ikke signifikant forskjellig fra de andre.

Mange feilkilder

Det var altså få dødsfall i denne studien, og deltakerne var relativt unge. Det kan ha gitt studien for lite statistisk styrke til å vise økt risiko ved et høyt saltinntak.

Gruppen med lavest saltinntak hadde dessuten lavere BMI, flere røykere og færre personer med høyere utdanning. Selv om de som sagt kontrollerte for dette statistisk, er det mulig at disse deltakerne hadde dårligere ernæringsstatus (saltinntaket korrelerer sterkt med totalt energiinntak), lavere sosioøkonomisk status eller på andre måter en veldig annerledes livsstil (deltakernes øvrige kosthold ble ikke rapportert). Som sagt var natriumutskillelsen helt nede i 50 mmol hos enkelte deltakere, noe som nesten er usannsynlig lavt.

Etter at denne studien ble publisert, kom det en rekke reaksjoner på den i JAMA. De påpekte blant annet at de som ble vist å ha lav natriumutskillelse hadde et mindre totalt urinvolum enn de andre. De hadde også lavere kalium- og kreatininkonsentrasjoner i urinen. Dette kan indikere at de ga ufullstendige urinprøver (det er mulig å måle i hvilken grad 24-timers urinprøver er fullstendige ved å måle para-aminobenzosyre (PABA) i urinen, men det ble ikke gjort i denne studien). Én kommentator stilte også spørsmål ved sammenslåingen av de to kohortene, ettersom nesten alle dødsfall skjedde i den belgiske FLEMENGHO-studien, og den startet mer enn 10 år før EPOGH-studien.

At analysene var basert på én enkelt 24-timers urinprøve, ble også kritisert, ettersom det ikke fanger opp dag-til-dag-variasjoner i saltinntaket:

A single 24-hour urine sample, which was used for all the analyses, cannot represent usual sodium intake at the individual level. Nor can it be used to accurately classify individuals into categories as the authors did in analyzing 3 levels of sodium excretion with CVD mortality.

En annen kritiserte forskerne for å justere statistisk for høyt blodtrykk og bruk av blodtrykksmedisiner, noe som i epidemiologien kalles overjustering, noe som kan maskere en genuin sammenheng. Høyt blodtrykk er nettopp den biologiske mekanismen som forbinder saltinntak med hjerte- og karsykdom, og da gir det ingen mening å se bort fra denne variabelen i analysene.

Til sammen seks kritiske brev til redaktøren i JAMA om denne studien ble publisert: 1, 2, 3, 4, 5, 6.

Harvard School of Public Health har også gjennomgått noen av svakhetene med JAMA-studien her: Flawed Science on Sodium from JAMA, med en kvass uttalelse fra Walter Willett: «Take this study with a huge grain of salt, and then dispose of it properly».

JAMA-studien har allerede fått plass i én lærebok som et mindreverdig eksempel på ernæringsforskning, og en ny artikkel i Circulation bedømmer denne studien til å være svært tilbøyelig til feilaktige konklusjoner på grunn av systematiske og tilfeldige feil i målingen av natriuminntaket, utilstrekkelig eller feilaktig statistisk justering, en stor andel deltakere som ikke ble fulgt opp, og utilstrekkelig statistisk styrke.

Trials of Hypertension Prevention-studiene (TOHP) forsøkte å unngå noen av disse svakhetene ved å ta flere 24-timers urinprøver i opptil 3-4 år. I den første studien ble kosttilskudd og livsstilsintervensjoner for å redusere blodtrykket testet blant 2182 personer med forhøyet blodtrykk. Den andre varte i 3-4 år og var med 2382 personer. Deltakerne var mellom 30-54 år gamle i begge studiene. Det ble tatt 3-7 urinprøver i løpet av de to studiene. De som reduserte saltinntaket hadde 25 prosent lavere risiko for kardiovaskulære hendelser.

I en ny studie ble 2974 deltakere som ikke deltok i en av saltintervensjonene i TOHP analysert. Median natriumutskillelse blant dem var per døgn var 3630 mg. Det var 198 kardiovaskulære hendelser eller dødsfall i løpet av de to studiene – 68 hjerteinfarkt, 77 revaskulariseringer (f.eks. bypass eller angioplasti), 22 hjerneslag og 27 hjerte-kar-dødsfall. De var en lineær sammenheng mellom natriumutskillelse og hjerte- og karsykdom, dvs. at risikoen økte med høyere natriumnivåer.

Misvisende metaanalyse

Deretter viser kilden.info til en metaanalyse fra Cochrane-instituttet som angivelig ikke viste noen fordel av å redusere saltinntaket, og økt risiko for personer med hjertesvikt.

Denne metaanalysen av Taylor og kollegaer var basert på 7 randomiserte studier med totalt 6250 personer. Én av disse studiene hadde med pasienter med hjertesvikt, som i tillegg til redusert saltinntak ble behandlet med sterke, vanndrivende medikamenter (diuretika) og væskerestriksjon (de fikk drikke maks 1 liter væske per dag). Dette kan ha ført til at pasientene fikk et for lavt blodvolum og sirkulasjonssvikt. (Det har imidlertid også vært vist at pasienter med hjertesvikt og normal ejeksjonsfraksjon får mindre arterielt trykk, årestivhet og oksidativt stress av en saltredusert DASH-diett.)

I en nyere metaanalyse i British Medical Journal, kommenterer He, Li og MacGregor denne Cochrane-metaanalysen. Der omtaler de Taylor og kollegaers konklusjoner som «incorrect and yet received misleading worldwide media publicity.» De mener at studien med hjertesviktpasientene aldri burde ha vært inkludert, ettersom pasientene trolig hadde salt- og væskemangel, noe som helt klart er farlig:

Indeed, salt restriction without a reduction in the dose of diuretics is already known to be dangerous.

De seks andre studiene i Cochrane-analysen viste alle redusert risiko for dødelighet eller hjerte- og karsykdom ved lavere saltinntak, men på grunn av få deltakere og lav statistisk styrke, var ikke dette statistisk signifikant. I The Lancet tok He og MacGregor et nytt blikk på de samme dataene, med unntak av studien med hjertesviktpasienter, og fant en signifikant redusert risiko for hjerte- og karhendelser (-20 %) ved små reduksjoner i saltinntaket. De slo sammen studiene med deltakere med både høyt og normalt blodtrykk, og fikk dermed nok statistisk styrke til å påvise en signifikant effekt.

Salt og blodtrykk

Natrium- og dermed saltinntaket er kausalt knyttet til blodtrykket. Salt i seg selv er imidlertid ikke alt. Ratioen mellom natrium og kalium i urinen er faktisk sterkere forbundet med blodtrykk enn natrium alene, i følge den store, verdensomspennende Intersalt-studien. Folk reagerer forskjell på salt, men for folkehelsen har det en enorm betydning dersom gjennomsnittsblodtrykket i befolkningen går bare litt ned.

Nancy Aburto m.fl. publiserte i British Medical Journal i fjor en metaanalyse av 56 kliniske studier og kohortstudier som så på effekten av å redusere saltinntaket på endepunkter som blodtrykk, dødelighet, hjerneslag og koronarsykdom blant voksne og 10 studier blant barn. Metaanalysen viste at en reduksjon i natriuminntaket reduserer blodtrykket signifikant, men effekten var størst blant personer med høyt blodtrykk. Det var ingen negative effekter på kolesterol- eller triglyseridverdier, adrenalin, noradrenalin eller nyrefunksjon. Videre viste den en 24 prosent lavere risiko for hjerneslag og 63 prosent lavere risiko for dødelig hjerneslag, og 32 prosent lavere risiko for dødelig koronarsykdom.

He, Li og MacGregor gjorde en metaanalyse av mer langvarige studier med beskjeden saltrestriksjon hos voksne (reduksjoner på 2,3-7 gram salt per dag). De fant signifikante, doseavhengige effekter på blodtrykket både blant personer med og uten høyt blodtrykk.

I 2013 ga Institute of Medicine (IOM) i USA ut en mye omtalt rapport om evidensgrunnlaget for saltreduksjon. De fastslo at høyt inntak av natrium øker risikoen for hjerte- og karsykdom. IOM tok også for seg mulige fordeler ved å redusere inntaket til under 1500 gram natrium per dag, slik noen har foreslått (tilsvarer 3,75 g salt), men fant ikke bevis verken for eller mot dette. De fant imidlertid indikasjoner på at et inntak mellom 1500-2300 mg natrium kunne være negativt for personer med hjertesvikt og nedsatt hjerteslagfunksjon.

Salt er nødvendig, men …

Kilden.info skriver også:

Salt er noe kroppen vår er avhengig av. Noen eksempler på salt sin viktige rolle er, fjerning av giftstoffer fra kroppen, føre næring til celler, regulere blodtrykk og formidle impulser fra nervesystemet. Salt regulerer signalstoffene i våre hjerner og er en naturlig antidepressiva.

Salt er nødvendig for god helse. Med mindre du er overvektig, vil din helse sannsynligvis bli bedre hvis du spiser hvor mye salt du ønsker, i stedet for å unngå det. Kroppen vår vil naturlig opprettholde riktig salt nivå, og for de fleste av oss er det kun når nyrene er skadet ved sykdom de vil ha problemer med å håndtere salt.

Ja, salt er nødvendig. Men som alltid er det slik at det som er bra for oss i små mengder, kan være skadelig i store mengder. Behovet for salt ligger trolig på rundt 1,5-2 gram per dag (Yanomami-indianerne i Brasil ble for eksempel rapportert å leve på 0,2 gram natrium per dag, eller 1,5 gram salt).

Mangel på natrium oppstår ikke av et lavt inntak av salt, men på grunn av svært store væsketap gjennom mye svetting, diaré, nyre- eller binyrebarksvikt eller vanndrivende medisiner. Kostholdet til de aller fleste (minst 80 % av norske menn og 50 % av norske kvinner) har definitivt mye mer salt (natrium) enn det som er fysiologisk nødvendig.

Sunt havsalt?

En av Kraftmamma-bloggerne ber oss lese en artikkel skrevet av The Salt Institute og Daily Mail for å finne den «virkelige sannheten» om salt – døm selv om dette er pålitelige kilder. Hun mener at anbefalingen om å redusere saltinntaket gjør at «svært mange mennesker blir syke og får alvorlige næringsmangler», men at man bare bør velge havsalt eller salt man tilsetter selv.

Ekte havsalt inneholder urhavets opprinnelige sammensetning  – det vil si alle jordens 84 mineraler og sporstoffer –  i samme sammensetning av salt, vann, mineraler og sporstoffer som vannet i hver enkelt av celle i kroppen vår.

Hvor mange av disse 84 mineralene og sporstoffene er egentlig essensielle for oss? Det skriver de ingenting om, heller ikke hva de heter. Geolog Karsten Eig gransket for noen år siden påstander om Himalayasalt (som egentlig kommer fra Pakistan). Han påpekte at alt salt som utvinnes fra gruvedrift kommer fra «urhavet». Sjøvann inneholder 84 grunnstoffer (ikke alle er mineraler) i «forsvinnende små mengder», skriver Eig videre.

Ifølge Den norske Matvaretabellen inneholder havsalt ca. 38 gram natrium per 100 gram, mens vanlig bordsalt har 39 gram.

Den generelle regelen er at mennesker trenger minimum 1 1/2 teskje salt hver dag. Og er du syk og stresset trenger du muligens enda mer – kanskje opptil 3 teskjeer hver dag.

Igjen gir hun ingen referanse til denne påstanden, men det eksisterer trolig heller ikke noe som kan dokumentere den (se over). Hun referer til maratonløpere og folk som svetter veldig mye, men disse har naturligvis andre behov enn de fleste.

Økt insulinresistens av å spise mindre salt?

Det er gjennomført forsøk som viser at når friske mennesker ble satt på en diett med lavt saltinntak – ca 1/5 teskje hver dag – utviklet de insulinresistens innen en uke. Gruppen som spiste mye salt (1, 1/2 teskje hver dag) opplevde ikke dette.

Dette referer nok til artikkelen Low Salt Diet Increases Insulin Resistance in Healthy Subjects av Garg et al. fra 2010. Som tittelen på studien sier, fant de faktisk økt insulinresistens blant de som spiste 1 gram sammenliknet med de som spiste 8,6 gram salt i 7 dager. Graden av insulinresistens økte med 0,4 prosentpoeng, fra 2,45 til 2,82.

Noen andre kortvarige studier har funnet det samme, andre har funnet det motsatte. Om dette var en akutt, forbigående effekt, vites ikke. Å kutte saltinntaket så drastisk og så raskt er uansett uoppnåelig for de fleste, og heller ikke noe som er anbefalt. Ved mer relevant, moderat saltreduksjon, har slike effekter ikke vært vist. Meland og Aamland rapporterte for eksempel i Scandinavian Journal of Primary Care i 2009 at en moderat saltredusert diett blant pasienter med høyt blodtrykk ikke var negativt for blodsukker- eller insulinnivåene. En eldre, åtte uker lang studie av Meland og medarbeidere fant det samme.

Det har vært vist at DASH-dietten (Dietary Approaches to Stop Hypertension), som har mindre salt og mer kalium, kalsium og magnesium, kan forebygge type 2-diabetes, gi bedre insulinsensitivitet og mindre insulinresistens.

Konklusjon

Å redusere saltinntaket er altså for de fleste ikke helsefarlig, slik kilden.info og Kraftmamma.no så uansvarlig påstår, men gunstig for blodtrykket og reduserer sannsynligvis risikoen for blant annet hjerteinfarkt og slag. En reduksjon av saltinntaket er et av de mest kostnadseffektive tiltakene som finnes for å redusere byrden av ikke-smittsomme sykdommer i verden.

Forfatter: Erik Arnesen

Public health nutritionist living in Oslo

6 thoughts on “Grov desinformasjon om salt og helse”

  1. Gary Taubes wrote an opinion piece in the New York Times about the Cochrane meta-analysis, proclaiming that we’ve been misled about salt by public health authorities (yet another government conspiracy). Of course he didn’t mention the issue of including heart failure trials in the meta-analysis, or the re-analysis by MacGregor.

    I’m not sure salt is one of our most important public health concerns, but I am fairly convinced that a lower-salt diet is better for most healthy people. What other animal eats such huge quantities of sodium chloride? There’s almost no way to achieve typical US levels of NaCl intake by eating whole foods.

  2. Du lister mangel på statistisk styrke som en mulig feilkilde for studiet publisert i JAMA. Statistisk styrke er vel sannsynligheten for å påvise eksisterende forskjeller ved statistisk hypotesetesting av et gitt utvalg: lav styrke => høy risiko for å ikke oppdage eksisterende forskjeller (også kalt statistisk type 2 feil). Når man til tross for en lav teststyrke påviser en signifikant forskjell (som de vel gjorde i studiet) skulle man tro at effektstørrelsen var betydelig. Det er vel ikke rimelig å anta at en høyere statistisk styrke ville ha snudd konklusjonen fra en signifikant høyere overlevelse i «mye-salt-gruppen» til ingen forskjell eller til signifikant høyere overlevelse i «lite-salt-gruppen». Er vel mer naturlig å tenke seg at en høyere styrke hadde gitt enda lavere p-verdi og styrket konklusjonen deres ytterligere…

    1. Jeg skjønner hva du mener. Det jeg mente var at ettersom det var såpass få hendelser i kohorten, kan risikoen blant de med høyt saltinntak ha vært underestimert (forfatterne skriver i alle fall det selv i diskusjonsdelen av artikkelen). Men det kan man jo aldri vite sikkert.

Legg igjen en kommentar

Fyll inn i feltene under, eller klikk på et ikon for å logge inn:

WordPress.com-logo

Du kommenterer med bruk av din WordPress.com konto. Logg ut / Endre )

Twitter picture

Du kommenterer med bruk av din Twitter konto. Logg ut / Endre )

Facebookbilde

Du kommenterer med bruk av din Facebook konto. Logg ut / Endre )

Google+ photo

Du kommenterer med bruk av din Google+ konto. Logg ut / Endre )

Kobler til %s