Omstridt metaanalyse om fett og hjertesykdom – del 1

«Butter is back», skrev den kjente matskribenten Mark Bittman i New York Times den 25. mars i år, «Julia Child, goddess of fat, is beaming somewhere». Andre medier kunne også fortelle om at «smør ikke er så usunt likevel», og The Guardian skrev at alt vi vet om usunn mat plutselig var feil.

Butter Bittman

Bakgrunnen for alle disse overskriftene var en ny metaanalyse i Annals of Internal Medicine (publisert på nett 17. mars). Studien handler ikke om smør i det hele tatt, men forfatterne av den konkluderte med at de ikke fant klar evidens for å spise mer umettet fett eller mindre mettet fett ut fra studiene de så på. Dette er det motsatte av det helsemyndighetene og de fleste forskere har anbefalt de siste 50-60 årene, så konklusjonen er utvilsomt oppsiktsvekkende. Men er studien verdt alt oppstyret?

Jeg har skrevet en del om mettet fett-debatten (se bl.a. her), og kommentert at det er hele kostholdsmønsteret man må legge vekt på. Det er selvsagt rom for mettet fett i ethvert sunt kosthold, men mengden og hva man spiser i tillegg er også relevant.

Time ButterDen nye metaanalysen (som jeg heretter referer til som Chowdhury et al.) handlet slett ikke om smør, men den oppsummerte data fra langtids (minst 1 år) prospektive observasjonsstudier av sammenhenger mellom koronar hjertesykdom (aterosklerose, angina pectoris, hjerteinfarkt eller hjertedødelighet) og 1) selvrapportert inntak av fett, eller 2) biomarkører på fettinntak i blod eller fettvev. Den inkluderte også randomiserte kontrollerte studier av kosttilskudd med omega-3 og omega-6-fettsyrer, deriblant fra fiskeolje. Både studier med friske og hjertesyke personer ble inkludert.

Til sammen 72 ulike studier ble tatt med i analysene: 45 observasjonsstudier med over 560 000 deltakere og 27 randomiserte kontrollerte studier (RCT) med over 100 000 deltakere. RCT’ene gjaldt som sagt kun intervensjoner hvor deltakerne ble gitt tilskudd av enkelte fettsyrer, altså ikke hele kostomlegginger.

Chowdhury et al. fant ingen statistisk signifikante sammenhenger mellom selvrapportert inntak av mettet fett og risiko, og heller ikke en sammenheng mellom mettede fettsyrer i blodet og risiko. De fant imidlertid en 13 % lavere relativ risiko ved høyest inntak av langkjedete omega-3-fettsyrer i observasjonsstudiene, og en signifikant økt risiko ved høyest inntak av transfett. De randomiserte kontrollerte studiene viste som sagt ingen signifikant effekt, som vist i tabellen under:

 

Fett Kohortstudier, selvrapportert inntak Kohortstudier, fettsyrer i blodet Randomiserte studier
Mettet fett
RR = 1.03 (0.98-1.07)
RR = 1.06 (0.86-1.30)
Enumettet
RR = 1.00 (0.91-1.10)
RR = 1.06 (0.97-1.17)
Omega-6
RR = 0.98 (0.90-1.06)
RR = 0.94 (0.84-1.06)
RR = 0.86 (0.69-1.07)
Omega-3 (marint)
RR = 0.87 (0.78-0.97)
RR = 0.84 (0.63-1.11)
RR = 0.94 (0.86-1.03)
Transfett
RR = 1.16 (1.06-1.27)
RR = 1.05 (0.76-1.44)

Chowdhury et al’s konklusjon:

Chowdhury et al conclusion

Kan denne studien anses som et bevis for at det ikke spiller noen rolle hvor mye mettet fett man spiser, og at kostrådene dermed må skrives om?

I dette innlegget skal jeg ta for meg de prospektive observasjonsstudiene som så på inntak av mettet fett og risiko for koronarsykdom. Dette blir en ren deskriptiv gjennomgang av alle studiene som ble inkludert i metaanalysen, og hva de ulike studiene fant.  Jeg mener det er nødvendig å se nærmere på hva studiene faktisk fant for å kunne sette funnene i metaanalysen i perspektiv.

I et (eller flere) kommende innlegg vil jeg gjøre en vurdering av disse studiene og hvorvidt de burde vært tatt med i analysen til Chowdhury et al. De gikk med hensikt bredt ut da de valgte ut studier til analysen. Det kan for så vidt være en fordel, men også en ulempe ettersom alle studier ikke er helt sammenliknbare og relevante.

Selvrapportert inntak av mettet fett og risiko for koronarsykdom/-dødelighet

Chowdhury et al. inkluderte 20 studier som så på inntak av mettet fett. Grafen under er et såkalt «forest plot» som brukes for å presentere resultatene av metaanlyser. Kolonnen ytterst til venstre viser navnene på de inkluderte studiene. Kolonnen helt til høyre viser relativ risiko ved for den tredjedelen i hver studie med høyest inntak av mettet fett sammenliknet med tredjedelen med lavest inntak.

Når alle ble sett over ett, var relativ risiko for de med høyest inntak av mettet fett 1.03, dvs. bare 3 prosent økt risiko, men dette var ikke statistisk signifikant.

Chowdhury et al 2014 prospective SFA

De fleste studiene viste ifølge Chowdhury et al. ingen signifikant forskjell, med unntak av Oxford Vegetarian-studien, LRC (Lipid Research Clinic’s Study som viste signifikant økt risiko, og Malmö-studien som fant signifikant lavere risiko ved høyest inntak av mettet fett.

Jeg skal her gå gjennom hver av disse 20 studiene i samme rekkefølgen som i grafen ovenfor. Merk at de ulike studiene undersøkte mange variabler, men jeg skal bare ta for meg det som angår mettet fett og koronarsykdom.

EUROASPIRE (Finland)

Originalartikkel: Erkkilä, A. T. et al. n−3 Fatty acids and 5-y risks of death and cardiovascular disease events in patients with coronary artery disease. American Journal of Clinical Nutrition, 2003;78(1).

Dette var en finsk del av en større studie av ni land, European Action on Secondary Prevention through Intervention to Reduce Events, og involverte 400 pasienter som hadde hatt hjerteinfarkt eller annen klinisk etablert koronarsykdom. Pasientene ble rekruttert mellom 1991 og 1994. De førte matdagbok i fire dager, og disse ble brukt som mål på deltakernes inntak av mat og næringsstoffer. Deretter ble de fulgt opp i 5 år eller til de fikk en ny hjertehendelse eller døde.

Pasientene som døde i løpet av studien hadde et gjennomsnittlig høyere inntak av både totalt fett og mettet fett (14,9 E%) sammenliknet med de som overlevde (12,7 E%), men det var ikke statistisk signifikant høyere. LDL- og totalkolesterolet i blodet var signifikant forbundet med dødelighet, og når det ble kontrollert for kolesterolnivåer fant de ingen signifikant sammenheng mellom mettet fett og hjerte- og kardødelighet.

Gjennomsnittlig inntak av mettet fett var ca. 14 % i denne studien. Ifølge forskerne var variasjonen i inntaket av mettet fett så lav at det var vanskelig å påvise noen sammenheng med risiko.

Forskerne påpeker også at studien kanskje hadde for få deltakere og lav statistisk styrke til å vise en signifikant sammenheng, og ikke minst at så å si alle pasientene gikk på medisiner, noe som kan ha vært en konfunderende faktor.

OXFORD-VEGETARIAN (Storbritannia)

Originalartikkel: Mann, J. et al. Dietary determinants of ischaemic heart disease in health conscious individuals. Heart, 1997;78(5).

The Oxford Vegetarian Study er en studie av vegetarianere og deres ikke-vegetarianervenner og kjente i Storbritannia (til sammen 10 802 deltakere) som ble rekruttert mellom 1980-84. Kostholdet ble analysert ut ifra et spørreskjemaer. Gjennomnsnittlig oppfølgingstid var 13 år.

I artikkelen fra 1997, som ligger til grunn for Chowdhury et als analyse, ble det kun oppgitt inntak av mettet animalsk fett. Dette ble inndelt i tre kategorier, hvor medianinntaket i laveste og høyeste kategori var hhv. 14,6 og 41 gram per dag hos menn og 13,7 og 38,1 gram hos kvinner. I en annen artikkel om samme undersøkelse er det vist at veganerne spiste signifikant mindre mettet fett enn fiske- og kjøttspiserene (omtrent halvparten så mye).

Sammenliknet med de som spiste minst animalsk mettet fett, hadde de med høyest inntak signifikant høyere risiko var det en signifikant økt risiko for å dø av ischemisk hjertesykdom (2,77 ganger høyere relativ risiko).

EPIC GREECE (Hellas)

Originalartikkel: Trichopoulou, A. et al. Diet and physical activity in relation to overall mortality amongst adult diabetics in a general population cohort. Journal of Internal Medicine, 2006;259(6).

Deltakerne (1013 diabetespasienter) ble rekruttert mellom 1993 og 1999, og fulgt i ca. 5 år i gjennomsnitt.

Ved starten fylte de ut et spørreskjema om kostholdet de hadde hatt det siste året. Ifølge spørreskjemaene spiste de i gjennomsnitt fra 23 g (kvinner) til 28 g (menn) mettet fett per dag, eller ca. 13,5 prosent av energiinntaket. Hvert standardavvik (ca. 10 gram) høyere inntak av mettet fett var forbundet med 82 prosent høyere risiko for generell dødelighet, og 93 prosent høyere risiko for kardiovaskulære dødsfall. De fant også at inntak av egg var forbundet med økt dødelighet.

Chowdhury et al. beregnet imidlertid forskjellen i risiko mellom de som spiste mest og de som spiste minst, og fant da ikke en signifikant sammenheng. Siden bare gjennomsnittlig inntak er oppgitt i originalartikkelen av Trichopoulou et al. er det vanskelig å vite hva «mest» og «minst» betyr i denne sammenheng.

BALTIMORE LONGITUDINAL STUDY of AGING (BLSA) (USA)

Originalartikkel: Tucker, K. L. et al. The combination of high fruit and vegetable and low saturated fat intakes is more protective against mortality in aging men than is either alone: the Baltimore Longitudinal Study of Aging. Journal of Nutrition, 2005;135(3). 

BLSA er en av de eldste studiene i metaanalysen, den ble startet i 1958 og rekrutteringen varte helt til 1993. Gjennomsnittlig oppfølgingstid per deltaker var 18 år. Deltakerne var 501 menn under 80 år uten tidligere hjerteinfarkt eller angina pectoris. De registrerte matdagbøker i 7-dagers perioder, i snitt 19 dager hver.

Hensikten med studien var å undersøke kombinasjonseffekten av lite mettet fett og mye frukt og grønt. Referansegruppen var de som spiste maks 5 porsjoner frukt og grønt og mer enn 12 energiprosent mettet fett. Denne gruppen ble sammenliknet med menn som spiste lite mettet fett og mye frukt og grønt, de som spiste både lite mettet fett og lite frukt og grønt, og de som spiste mye mettet fett, men lite frukt og grønt. Grensen for lite mettet fett var satt til 12 energiprosent, da færre enn 12 prosent av mennene spiste under 10 prosent, som er det anbefalte.

Resultatene viste at de som overlevde spiste signifikant mer frukt og grønt og mindre mettet fett enn de som døde. De overlevende spiste 12,3 energiprosent mettet fett, mens de som døde spiste ca. 14 prosent. Forskjellen var altså liten, men statistisk signifikant. Hvert gram ekstra mettet fett var forbundet med 7 prosent økt risiko for å dø av hjertesykdom.

Mennene som både spiste lite mettet fett og mye frukt og grønt, hadde 76 prosent lavere risiko for å dø av hjertesykdom, sammenliknet med de som ikke gjorde noen av delene. Forfatterne konkluderte derfor med at kombinasjonen av begge disse kostholdsvariablene betyr mer enn enkeltkomponentene.

LIPID RESEARCH CLINICS PREVALENCE STUDY (Canada)

Originalartikkel: Esrey, K. et al. Relationship between dietary intake and coronary heart disease mortality: Lipid Research Clinics Prevalence Follow-Up Study. Journal of Clinical Epidemiology, 1995;49(2).

Deltakerne ble rekruttert mellom 1972 og 1976 (totalt 4546 personer).

Kostholdet ble kartlaget med ett enkelt intervju hvor deltakerne oppga hva de hadde spist siste døgn (24-timers recall). Inntaket ble så beregnet ved hjelp av en matvaretabell fra 1972-76. Dermed tok de ikke høyde for at fettsammensetningen i matvarene endret seg i løpet av oppfølgingstiden, som var i snitt 12 år.

Det var en signifikant sammenheng mellom total- og LDL-kolesterol ved studiestart og senere dødelighet av koronarsykdom. I den yngre aldersgruppen hadde de som døde et høyere inntak av mettet (og enumettet) fett, også uavhengig av kolesterolnivåer. Relativ risiko for å dø var 11 % høyere blant de som spiste mest mettet fett, men dette gjaldt bare blant de mellom 30-59 år. Dette antydet at en reduksjon i inntaket av mettet fett med 1 % ville redusere risikoen for koronar dødelighet med 10 % (dersom sammenhengen virkelig var kausal), men altså bare blant de yngre.

Gjennomsnittlig inntak av mettet fett var ca. 15 prosent av energiinntaket.

IRELAND-BOSTON DIET HEART STUDY (USA/Irland)

Originalartikkel: Kushi et al. Diet and 20-year mortality from coronary heart disease. The Ireland-Boston Diet-Heart Study. NEJM, 1985;312(13).

Denne studien besto av tre kohorter med til sammen 1001 menn av Irsk avstamning. Den ene gruppen var menn som hadde emigrert fra Irland til Boston minst 10 år før studien. Den andre gruppen var deres brødre som fortsatt bodde i Irland. Den tredje gruppen var både født og bodde i Boston, men hadde foreldre som var født i Irland.

Kostholdet ble rapportert via et spørreskjema mellom 1959-1965. Ut fra dette ble inntaket av næringsstoffer beregnet. Gjennomsnittlig oppfølgingstid var 18 år. Det er ukjent hvorvidt mennene endret kosthold underveis.

De som døde av koronarsykdom i oppfølgingstiden spiste signifikant mindre karbohydrater og fiber, og mer kolesterol. De scoret også signifikant høyere på de såkalte Keys’– og Hegsted-indeksene, som sier noe om forholdet mellom mettet fett, flerumettet fett og kolesterol i kostholdet (jo høyere score, jo høyere kolesteroløkende potensiale). Mettet fett alene var også forbundet med økt risiko.

CAERPHILLY STUDY (Wales)

Originalartikkel: Fehily, A. M. et al. Diet and incident ischaemic heart disease : the Caerphilly Study. British Journal of Nutrition, 1993;69.

Igjen en studie med bare menn, denne gang middelaldrende menn fra Wales. Målet var å undersøke sammenhengen mellom mulige risikofaktorer som ble målt ved rekrutteringen (1979-1983) og risiko for hjerteinfarkt i løpet av ca. 5 år. 25 prosent av deltakerne hadde tegn til hjertesykdom ved studiens start.

Kostholdet ble fastsatt ved hjelp av ett enkelt spørreskjema. Spørreskjemaet hadde blitt validert mot 7-dagers veid registrering blant en undergruppe av mennene. Valideringsstudien viste at spørreskjemaet kunne klassifisere 50 % av deltakerne i samme inntakskategori som ved veid registrering.

De som i løpet av perioden fikk et nytt hjerteinfarkt spiste signifikant mindre av de fleste næringsstoffer, inklusive karbohydrater, fiber og alkohol. Det var en tendens til økt risiko for hjerteinfarkt ved høyere inntak av totalt fett, men det var ingen statistisk signifikant sammenheng. Inntaket av mettet fett ble ikke målt i denne studien, kun «animalsk fett», som utgjorde ca. 30 prosent av energiinntaket. Animalsk fett er stort sett mettet fett, men også 20-30 prosent enumettet fett, m.m.

Forfatterne konkluderte med at det er vanskelig å undersøke sammenhengen mellom kosthold og hjertesykdom.

(I en annen artikkel om samme studie er det oppgitt at inntaket av mettet fett var i snitt 18,1 prosent blant de som fikk en hjertehendelse, og 17,3 prosent blant de som ikke fikk det. Mettet fett-inntak forklarte svært lite av variasjonen i LDL-kolesterol i denne kohorten, trolig fordi variasjonen i inntaket var lav.)

I 2013 ble det publisert en 30-års oppfølgingsstudie av Caerphilly-kohorten. Den viste at de som fulgte 4-5 sunne levevaner (bl.a. å spise tre eller flere porsjoner frukt og grønt og mindre enn 30 prosent fett) hadde 50 prosent lavere risiko for hjertesykdom. Men bare to av de 2235 mennene fulgte alle fem rådene

HEALTH AND LIFESTYLE SURVEY (Storbritannia)

Originalartikkel: Boniface, D.R. & Tefft, M. E. Dietary fats and 16-year coronary heart disease mortality in a cohort of men and women in Great Britain. European Journal of Clinical Nutrition, 2002;56(8).

Kostholdet blant 2676 menn og kvinner uten kronisk sykdom ble kartlagt ved hjelp av et spørreskjema i 1984-85, og de ble deretter fulgt i gjennomsnittlig 16 år.

Gjennomsnittlig inntak av mettet fett var ca. 329 g/uke for menn og 240 g/uke for kvinner. Totalt energiinntak er ikke oppgitt.

Det var en signifikant sammenheng mellom inntak av mettet fett og hjertedødelighet blant kvinnene (40 % høyere risiko per 100 gram ekstra mettet fett per uke), men ikke blant mennene. Forfatterne mener én mulig forklaring på at de fant ulike resultater for kvinner og menn var at mennene hadde et mer variabelt kosthold (de var mer yrkesaktive og spiste derfor mye mer utenfor hjemmet) enn kvinnene, og at denne dag-til-dag-variasjonen ikke ble fanget opp av spørreskjemaet.

FRAMINGHAM HEART STUDY (USA)

Originalartikkel: Posner, B. M. et al. Dietary Lipid Predictors of Coronary Heart Disease in Men. Archives of Internal Medicine, 1991;151(6).

The Framingham Heart Study startet allerede i 1950 i den lille byen Framingham i Massachusetts, og bidro sterkt til å dokumentere effekten av blant annet røyking, kolesterol og blodtrykk for hjertesykdom. Studien til Posner et al. var av mannlige Framingham-deltakere mellom 45 og 65 år, som på slutten av 60-tallet gjorde ett enkelt 24-timers kostintervju og deretter ble fulgt opp i ca. 16 år.

Gjennomsnittlig inntak av mettet fett var ved baseline rundt 15 prosent. Det er uvisst om de endret inntaket i løpet av de 16 årene studien varte.

Sammenhengen mellom inntak av mettet fett og insidensen av koronarsykdom var liten og så vidt signifikant blant mennene mellom 45-55 år, og ikke signifikant når de kontrollerte for kolesterol i blodet. Derimot var det signifikant sammenheng mellom inntak av totalt fett og enumettet fett og koronarsykdom. Blant de mellom 56-65 år, var det ingen signifikante sammenhenger mellom fettinntak og koronarsykdom.

Da de så på risiko knyttet til datidens offisielle kostholdsanbefalinger, fant de at de mellom 45-55 år som faktisk spiste mindre enn 10 prosent mettet fett hadde 22 prosent lavere relativ risiko for koronarsykdom.

WESTERN ELECTRIC STUDY (USA)

Originalartikkel: Shekelle, R. B. et al. Diet, Serum Cholesterol, and Death from Coronary Heart Disease — The Western Electric Study. New England Journal of Medicine, 1981;304.

Dette var en studie av 1900 menn ved en fabrikk i Chicago. Den startet i 1957. Inntaket av fett ble beregnet fra intervjuer og spørreskjemaer som ga informasjon om 195 matvarer mennene hadde spist de siste 28 dagene og hvordan det generelle kostholdet hadde vært de siste 20 årene. Fettinntaket (mettet fett, flerumettet fett og kolesterol) ble omregnet til Keys- og Hegstedindekser (nevnt over).

Ved første undersøkelse var gjennomsnittsinntaket av mettet fett 16,7 prosent. 99 prosent av mennene spiste mer enn 10,8 prosent mettet fett. Mettet fett korrelerte positivt med serumkolesterol.

Etter 20 år var risikoen for å dø av hjertesykdom signifikant knyttet til Keys/Hegsted-indeksene ved studiestart. Risikoen var ikke signifikant forbundet med inntak av mettet fett, men flerumettet fett var forbundet med lavere risiko.

GLOSTRUP POPULATION STUDIES (Danmark)

Originalartikkel: Jakobsen, M. U. et al. Dietary Fat and Risk of Coronary Heart Disease: Possible Effect Modification by Gender and Age. American Journal of Epidemiology, 2004;160(2).

Studien var basert på fire danske undersøkelser av folk fra vestkanten av København som ble fulgt mellom 1974 til 1998 (gjennomsnittlig 16 år per deltaker). Deltakerne ble intervjuet om sitt kostholdsmønster, eller de registrerte hva de spiste og drakk i 7 dager. Endringer i kosthold i løpet av de rundt 16 neste årene ble ikke undersøkt.

Medianinntaket av mettet fett var ca. 19,6 energiprosent. 90 prosent av utvalget spiste mer enn 14 prosent mettet fett, mens de som spiste mest spiste mer enn 24 prosent.

Blant kvinner under 60 år fant de en signifikant sammenheng mellom inntak av mettet fett og risiko for koronar hjertesykdom, sammenliknet med karbohydrater; for hver 5 prosent høyere inntak av mettet fett, økte risikoen 2,7 ganger. Dette gjaldt ikke eldre kvinner eller menn.

Ifølge forfatterne kan aldersforskjellen muligens forklares med ulikheter i risiko fra starten av studien, eller med at de eldre var en mer selektert gruppe og dermed mindre sårbare for ytre faktorer (slik som fettinntak). De påpeker at den økte risikoen som var forbundet med mettet fett enten kan tilskrives høyt inntak av mettet fett i seg selv, eller lavt inntak av karbohydrater.

THE STRONG HEART STUDY (USA)

Originalartikkel: Xu et al. Dietary fat intake and risk of coronary heart disease: the Strong Heart Study. American Journal of Clinical Nutrition, 2006;84(4)

Amerikanske indianere (totalt 2938 menn og kvinner), som har hatt en overhyppighet av hjertesykdom i USA ble fulgt i gjennomsnittlig 7 år etter at undersøkelsene startet i 1989-91. Kostholdet ble vurdert fra ett 24-timers recall-intervju ved baseline av studien. Gjennomsnittlig inntak av mettet fett var på den tiden 11,9 prosent av energiinntaket. Høyere inntak av totalt fett og mettet fett var forbundet med høyere koronar dødelighet blant deltakerne mellom 47-59 år (en 5-dobling i relativ risiko blant de med høyest inntak), men ikke blant de eldre.

Som med Glostrup-studien foreslår Xu et al. at forskjellen mellom de unge og eldre kan skyldes at de eldre deltakerne var spesielt friske (ettersom mange eldre ble ekskludert fra studien på grunn av eksisterende sykdom), eller at de kanskje var mer tilbøyelige til å endre kostholdet underveis sammenliknet med de unge, som en følge av risikofaktorer.

JAPAN COLLABORATIVE COHORT STUDY (Japan)

Originalartikkel: Yamagishi, K. et al. Dietary intake of saturated fatty acids and mortality from cardiovascular disease in Japanese: the Japan Collaborative Cohort Study for Evaluation of Cancer Risk (JACC) Study. American Journal of Clinical Nutrition, 2010;92(4).

23 000 menn og 35 429 kvinner mellom 40-79 år ble fulgt fra 1988-90 til og med 2003. De fylte ut ett enkelt matspørreskjema som inneholdt med informasjon om bare 33 matvarer.

Ikke overraskende spiste deltakerne svært lite fett og mettet fett (totalt fettinntak i Japan utgjør sjelden mer enn 20 prosent av energiinntaket). Mediant inntak av mettet fett var fra 8,5 til under 9,8 gram per dag (justert for kaloriinntak). Ved et kaloriinntak på 2000 kalorier, tilsvarer dette bare rundt 4 energiprosent. (Dette var imidlertid trolig underestimert, så forfatterne mener medianinntaket var nærmere 14 gram per dag). De som spiste mest mettet fett spiste også mer flerumettet fett og mer frukt og grønnsaker.

Høyere inntak av mettet fett var i denne studien forbundet med redusert risiko for hjerneslag (hjerneblødning og hjerneinfarkt), men ikke signifikant forbundet med hjertesykdom.

Forfatterne understreker at inntaket av mettet fett var så lavt i denne populasjonen at resultatene ikke kan overføres direkte til «vestlige» befolkninger. De mener også at det ikke er forsvarlig å anbefale den japanske befolkning å spise mer mettet fett, ettersom det hypotetisk sett kan øke risikoen for hjertesykdom. Selv de som spiste mest mettet fett, og altså hadde lavest risiko for slag, i denne studien spiste bare 7,7 energiprosent mettet fett, som er langt under det som anbefales for den generelle befolkningen i Norden. I Glostrup-studien spiste f.eks. deltakerne med lavest inntak omtrent dobbelt så mye mettet fett som de som spiste mest i Japan-studien.

HEALTH PROFESSIONALS FOLLOW-UP STUDY

Originalartikkel: Ascherio, A. Dietary fat and risk of coronary heart disease in men: cohort follow up study in the United States. BMJ, 1996;313.

Denne studien, som ble utført av en gruppe Harvard-forskere, er en av de metodemessig sett beste studiene i hele metaanalysen til Chowdhury et al. (se mer om studien her: http://www.hsph.harvard.edu/hpfs/).

Deltakerne i HPFS var/er mannlige helsearbeidere (stort sett tannleger, veterinærer og farmasøyter) som begynte å fylle ut spørreskjemaer om bl.a. kosthold i 1986. Spørreskjemaet skulle reflektere det de hadde spist det siste året. Deretter besvarte de nye spørreskjemaer hvert 4. år. Studien av Ascherio et al. omfattet perioden 1986-1992.

Inntaket av mettet fett varierte fra 7,2 prosent av energiinntaket i laveste femtedel til 14,8 prosent i den høyeste. Inntak av mettet fett ved baseline var forbundet med en historie med høyt kolesterol, noe som tyder på at de med høyt kolesterol aktivt prøvde å spise mindre mettet fett.

Mettet fett var ikke forbundet med risiko for hjerteinfarkt, men det var signifikant sammenheng mellom høyere inntak av mettet fett og dødelighet av hjertesykdom. Sammenhengen ble imidlertid svekket da de kontrollerte for inntak av kostfiber.

KUOPIO IHD RISK FACTOR STUDY (Finland)

Originalartikkel: Laaksonen, D. E. Prediction of cardiovascular mortality in middle-aged men by dietary and serum linoleic and polyunsaturated fatty acids. Archives of Internal Medicine, 2005;165(2).

Dette er den andre av tre studier i Chowdhury et als analyse fra Finland. I denne ble deltakerne (1551 menn) rekruttert mellom 1984 og 1989, for så å bli fulgt i ca. 15 år. Ved baseline registrerte de kostholdet sitt i fire dager, og fettsyrer i blodet ble også målt.

Gjennomsnittlig inntak av mettet fett var ved baseline 19 prosent av energiinntaket. Det uvisst om dette endret seg i løpet av de neste 15 årene, men for Finland generelt gikk som sagt inntaket av mettet fett ned fra i snitt 22 prosent i 1972 til 13 prosent i 2007.

78 av mennene døde av hjerte- og karsykdom. Dødeligheten var ikke forbundet med inntak av mettet fett, men relativ risiko er ikke oppgitt i originalartikkelen. Lavere inntak av flerumettet fett, og en lav ratio mellom flerumettet og mettet fett, var derimot forbundet med høyere risiko (55-60 prosent høyere).

Forfatterne mente derfor at resultatene støtter et økt inntak av flerumettet fett på bekostning av mettet fett for å forebygge hjerte- og karsykdom, og at fettkvalitet betyr mer enn -kvantitet.

MALMÖ DIET AND CANCER STUDY (Sverige)

Originalartikkel: Leosdottir, M. et al. Cardiovascular event risk in relation to dietary fat intake in middle-aged individuals: data from The Malmö Diet and Cancer Study. European Journal of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation, 2007;14(5).

Studien ble startet i 1991 for å finne sammenhenger mellom kostholdsfaktorer og kreft. Alle menn født mellom 1923 og 1945 og alle kvinner født mellom 1923-50 i Malmö ble invitert til å delta. Deltakere med tidligere akutte koronarhendelser eller slag ble ekskludert fra denne analysen.

Deltakerne registrerte kostholdet i en 7-dagers dagbok, samt et spørreskjema over en rekke vanlige matvarer. Dette ble bare gjort én gang. Oppfølgingstiden var frem til 2002 (i snitt 8,4 år per deltaker).

Inntaket av mettet fett m.m. ble kategorisert i kvartiler. Mediant inntak var ca. 16,5 energiprosent, og ca. 13 og 21 prosent i laveste og høyeste inntakskategori. Det var ingen signifikante sammenhenger mellom kategorier av mettet fettinntak og risiko for hjerte- og karhendelser, men når de kontrollerte for kolesteroverdier var et lavere inntak av mettet fett forbundet med høyere risiko for koronare hendelser blant kvinner, noe som trolig kunne forklares med at de som spiste mer mettet fett også spiste mer kostfiber.

Forskerne skriver at studien hadde lav statistisk styrke pga. relativt få hendelser. Den hadde bare styrke til å vise en signifikant sammenheng dersom forskjellen i risiko mellom laveste og høyeste kvartil var på 30-40 prosent. De bemerker også at bare 40 prosent av de inviterte deltok i studien, og at dødeligheten har vist seg å være høyere blant de som ikke deltok.

Det finnes en nyere artikkel fra Malmö-studien om mettet fett og hjerte- og karsykdom, men den er ikke tatt med i Chowdhury et al. Denne hadde 4 ytterligere år med oppfølging, og inkluderte kun deltakere som rapporterte å ha hatt stabile matvaner da studien startet. Personer som endrer matvaner rapporterer ofte sunnere matvaner og lavere energiinntak sammenliknet med personer som ikke har endret kostholdet, men kan fortsatt ha høy risiko grunnet sin tidligere livsstil. De kan også ha større sannsynlighet for å være overvektige og ha andre risikofaktorer. Dette kan forkludre sammenhengen mellom kosthold og sykdom.

Også i denne undergruppen var mediant inntak av mettet fett rundt 16-17 energiprosent. Igjen var det ingen sammenhenger mellom inntak av noen typer fett og risiko for hjerte- og karsykdom.

En annen nyere artikkel fra Malmö-studien viste at de som scoret høyere på en indeks basert på de svenske ernæringsanbefalingene hadde omtrent 30 prosent lavere risiko for hjerte- og karhendelser. Dette understreker behovet for å se på kombinasjonen av alle kostfaktorer, ikke bare ett næringsstoff om gangen.

ISRAELI IHD STUDY (Israel)

Originalartikkel: Goldbourt, U. et al. Factors predictive of long-term coronary heart disease mortality among 10,059 male Israeli civil servants and municipal employees. A 23-year mortality follow-up in the Israeli Ischemic Heart Disease Study. Cardiology, 1993;82(2-3).

Denne studien var av ca. 10 000 menn over 40 år som ble fulgt i omtrent 23 år, fra 1963-tallet og ut 1986. Deltakerne kom fra ulike jødiske kulturer og regioner, både fra Europa, Palestina, Midtøsten og Nord-Afrika. Kostholdet ble målt ved hjelp av spørreskjema om deres typiske matinntak i løpet av én uke i 1963.

Absolutt inntak av mettet fett ble delt inn i fem kategorier: 1) <131 g/uke, 2) 131-173 g/uke, 3) 173-213 g/uke, 4) 214-267 g/uke, 5) >267 g/uke. Uttrykt som andel av totalt fett utgjorde mettet fett i gjennomsnitt 30,6-33,3 prosent, eller ca. 9,4 prosent av energiinntaket.

Mettet fett som prosentandel av totalt fettinntak var forbundet med økt koronardødelighet, mens en høy ratio mellom linolsyre (omega-6) og mettet fett var forbundet med lavere risiko. Høyere absolutt inntak av mettet fett (målt i gram) var derimot forbundet med lavere risiko, trolig fordi de som spiste mindre mettet fett også spiste mindre energi og andre næringsstoffer. Når sammenhengen mellom prosentandel mettet fett og koronardødelighet ble justert for kolesterol i blodet, ble den ikke uventet ikke lenger signifikant.

Forfatterne mener at sammenhenger mellom kosthold og hjertesykdom er notorisk vanskelig å påvise, ettersom stor dag-til-dag-variasjon i kostholdet gjør ethvert estimat av matinntaket upålitelig.

«The relative merit of diets differing in their total fat and types of fat remains a major topic of clinical investigation.»

HONOLULU HEART STUDY (USA)

Originalartikkel: McGee, D. et al. Ten-year incidence of coronary heart disease in the Honolulu Heart Program: Relationship to nutrient intake. American Journal of Epidemiology, 1984;119(5).

Studien var med 7088 menn av japansk avstamming som var bosatt i øya O’ahu i Hawaii i 1965. Kostholdet deres ble fastsatt én gang med et 24-timers recallintervju. Inntaket av mettet fett ble beregnet å være i gjennomsnitt 12,3 prosent av energiinntaket (med et standardavvik på 4, noe som tilsier en meningsfylt spredning rundt snittet).

Menn som utviklet koronarsykdom hadde et høyere inntak av fett (både mettet og flerumettet) og kolesterol, og et lavere inntak av karbohydrater. De som døde av hjerteinfarkt eller koronarsykdom hadde også et signifikant høyere inntak av mettet fett, men forskjellen var ikke stor (13 energiprosent blant de som døde vs. 12,3 blant de som ikke døde). Etter justering for kolesterol i blodet var ikke sammenhengen signifikant lenger, fordi kolesterolnivå var sterkt forbundet med hjertesykdom og hjerteinfarkt.

ATBC Study (Finland)

Originalartikkel: Pietinen, P. Intake of Fatty Acids and Risk of Coronary Heart Disease in a Cohort of Finnish Men: The Alpha-Tocopherol, Beta-Carotene Cancer Prevention Study. American Journal of Epidemiology, 1997;145(10).

Dette er den tredje finske studien i metaanalysen. ATBC-studien var egentlig en dobbeltblindet, randomisert kontrollert studie for å se hvorvidt tilskudd av betakaroten og/eller vitamin E kunne redusere insidensen av lungekreft blant mannlige røykere. Resultatene var negative, men det er en annen historie. Inntak av fett var ikke en del av intervensjonen, men fettinntaket ble kartlagt ved starten av studien med et spørreskjema.

Mennene (som var mellom 50-69 år gamle, hadde høyt kolesterol, var overvektige og røykte minst fem sigaretter per dag) rapporterte et mediant inntak av mettet fett på rundt 50 gram per dag, eller ca. 20 prosent av energiinntaket. Inntaket av mettet fett var ikke signifikant forbundet med koronar dødelighet, men kolesterolnivåene i blodet var direkte knyttet til risiko for både koronarhendelser og -dødelighet. De som spiste mest mettet fett spiste minst transfett, og transfett var også signifikant forbundet med høyere risiko.

NURSES’ HEALTH STUDY (USA)

Originalartikkel: Oh, K. et al. Dietary fat intake and risk of coronary heart disease in women: 20 years of follow-up of the nurses’ health study. American Journal of Epidemiology, 2005;161(7).

Den siste studien er den store, amerikanske Nurses’ Health Study som startet i 1976 og som fortsatt pågår. Alle deltakerne er kvinnelige sykepleiere.

Studien av Oh m.fl. så på 78 778 av deltakerne mellom 1980 og 2000. I likhet med Health Professionals’ Follow-up Study fikk disse utdelt nye kostholdsspørreskjemaer hvert 4 år. Kostholdsdata fra 1980 ble brukt til å predikere insidensen av hjertesykdom mellom 1984-86, gjennomsnittet mellom kostholdet fra 1980-84 ble brukt til å predikere insidensen mellom ’84-86, osv.

Gjennomsnittlig inntak av mettet fett gikk ned i løpet av de 20 årene, fra 15,6 prosent av energiinntaket i 1980 til 9,4 prosent i 1998. Inntaket av mettet fett var ikke signifikant forbundet med koronarrisiko. Høyere ratio mellom flerumettet fett og mettet fett var imidlertid forbundet med lavere risiko.

En tidligere analyse av Nurses’ Health Study hadde vist at det å bytte ut 5 prosent av energiinntaket fra mettet fett med umettet fett var forbundet med 42 prosent lavere risiko, men denne studien var ikke med i Chowdhury et al’s metaanalyse. Videre fant en studie av Hu et al. fra 1999 at langkjedete mettede fettsyrer i kostholdet (dvs. de vanligste mettede fettsyrene) var forbundet med økt risiko.

Forfatter: Erik Arnesen

Public health nutritionist living in Oslo

4 thoughts on “Omstridt metaanalyse om fett og hjertesykdom – del 1”

Legg igjen en kommentar

Fyll inn i feltene under, eller klikk på et ikon for å logge inn:

WordPress.com-logo

Du kommenterer med bruk av din WordPress.com konto. Logg ut / Endre )

Twitter picture

Du kommenterer med bruk av din Twitter konto. Logg ut / Endre )

Facebookbilde

Du kommenterer med bruk av din Facebook konto. Logg ut / Endre )

Google+ photo

Du kommenterer med bruk av din Google+ konto. Logg ut / Endre )

Kobler til %s