Snoen surrer med saltet

Et innlegg om salt på Minerva.no er mye lest og delt i dag. Innlegget er skrevet av journalist Jan Arild Snoen. Han mener rådene om salt fra helsemyndighetene og de fleste eksperter er feil, og bruker blant annet en nyere metaanalyse i American Journal of Hypertension som støtte. Jeg har kommentert Snoens innlegg, men legger ut en mer utfyllende kommentar her. Noe av dette har jeg også skrevet om før, i innlegget Grov desinformasjon om salt og helse.

Problematisk metaanalyse

Snoen baserer seg i hovedsak på en nyere metaanalyse av Graudal og medarbeidere. Metaanalysen inkluderte 25 studier, hvorav 23 var prospektive observasjonsstudier. Studiene inkluderte både friske og syke personer.

Saltinntaket til deltakerne i studiene ble vurdert iht. selvrapportert matinntak, eller gjennom natrium i urinen. I ca. 60 prosent av studiene ble det kun målt selvrapportert saltinntak, noe som er kjent å feilestimere virkelig saltinntak.

De definerte et «høyt saltinntak» som mer enn 12,36 gram per dag, og et «lavt saltinntak» som mindre enn 6,61 gram salt. Hvorfor de brukte nettopp disse grensene er uvisst, men de virker nokså vilkårlige. Anbefalt inntak er maks 5-6 gram, så jeg forstår ikke hvorfor de definerte opptil 6,6 gram som et lavt inntak. Uansett, Graudal et al. fant at både de som spiste mindre og de som spiste mer salt enn gjennomsnittet i de fleste befolkninger hadde økt risiko for hjerte- og karsykdom.

Det er mange svakheter i de studiene som Graudal og medarbeideres metaanalyse bygger på. Svært mange av de studiene som Graudal inkluderer i sine metaanalyser var i utgangspunktet heller ikke ment å undersøke sammenhengen mellom salt og hjerte-karsykdom. Alle har derfor metodemessige svakheter. I flesteparten av studiene var for eksempel metodene som er brukt til å måle saltinntak ikke egnet for å besvare spørsmålet om et høyt saltinntak er skadelig. Som nevnt over gir selvrapportert saltinntak et upålitelig mål på faktisk saltinntak, da det har en tendens til å underestimere saltinntaket med ca. 25 prosent.

To feil gir ikke én rett!

En nylig gjennomgang av 31 uavhengige studier om salt og hjerte- og karsykdom fant faktisk at 9 av 10 studier hadde svakheter som gjorde dem utsatt for å finne falskt negative resultater (Se Cobb m.fl. Circulation 2014, 129). Blant faktorer som gir størst risiko for å endre retningen av sammenhengen mellom hjerte- og karsykdom er måling av saltinntak ved hjelp av spørreskjemaer el.l., systematiske målefeil (som f.eks. usannsynlige forskjeller i kaloriinntak, kreatininnivåer i urinen eller kroppsvekt), og potensiale for revers kausalitet (se mer nedenfor).

Det er åpenbart at når man slår sammen flere «dårlige» studier i en metaanalyse, uten å fjerne de underliggende feilene i dem, vil man naturligvis få usikre resultater.

Flere døgnurinprøver er nødvendig

Snoen nevner også en ny studie av O’Donnell og medarbeidere, som sto i New England Journal of Medicine i august. Dette var en prospektiv observasjonsstudie av ca. 100 000 personer fra flere land. Konklusjonen fra denne var nokså lik Graudal og medarbeideres. I O’Donnell et al. ble natriuminntaket ble estimert ut ifra én morgenurinprøve, og deretter ble deltakerne fulgt i snitt 3,7 år. Siden 95 % av saltet (natriumet) vi spiser skilles ut i urinen, er urinprøver et objektivt mål på saltinntak. Det er imidlertid velkjent at én urinprøve er nærmest bortkastet og upålitelig til å måle det typiske saltinntaket. Man må ta 24-timers urinprøver. Ikke nok med det, man må ta flere 24-timers urinprøver. Den naturlige natriumutskillelsen følger en infradian rytme ved et konstant inntak. Endringsmønsteret i natriumutskillelsen er relatert til hormonell variasjon, noe denne figuren fra Rakova og medarbeideres studie av russiske kosomonauter illustrerer:

Selv ved konstant saltinntak varierer natriumnivåene i urinen mye fra dag til dag
Selv ved konstant saltinntak varierer natriumnivåene i urinen mye fra dag til dag

Derfor har det lenge vært kjent at minst én ukes 24-timersurinprøver må til for å fastsette natriuminntaket nokså presist. Noen har vist at 14 prøver kan være nødvendig dersom man kun måler morgenurinen.

Målefeil og individuell dag-til-dag-variasjon kan underestimere den faktiske sammenhengen dersom man bare måler saltinntaket på ett tidspunkt. O’Donnells studie kan derfor være villedende. Ofte får dessuten deltakerne i slike studier beskjed om å unngå å spise mye salt mat dagene før de skal ta urinprøver, noe som kan gi et feilaktig inntrykk av deres typiske saltinntak.

Samme dag publiserte for øvrig NEJM også en studie som viste at én av ti kardiovaskulære dødsfall i verden i 2010 kunne tilskrives et saltinntak utover det anbefalte, men denne nevner Snoen ikke.

I mange studier er også “revers kausalitet” (motsatt årsakssammenheng) en konfunderende faktor i observasjonsstudier. Mange som med vilje spiser en saltredusert diett har kuttet på saltet fordi de har et helseproblem, mens det kan se ut som at de har blitt syke fordi de spiser lite salt. Andre spiser mindre salt rett og slett fordi de spiser lite mat, igjen som en følge av sykdom. Derfor er det kritisk å kontrollere for totalt energiinntak. Revers kausalitet kan være vanskelig å forstå, og det er vanskelig for forskere å kontrollere for. Studier som inkluderer kliniske, syke mennesker er særlig utsatt for dette problemet. Fire av studiene i metaanalysen til Graudal og medarbeidere var med deltakere som hadde diagnostisert hjertesvikt.

Kontrollerte studier

Graudal og medarbeideres fant to randomiserte kontrollerte studier (Cook et al. (2007) og Appel et al. (2001)), men utelot dem fra metaanalysen. Trials of Hypertension Prevention-studiene (TOHP) forsøkte å unngå noen av de ovennevnte svakhetene ved å ta flere 24-timers urinprøver i opptil 3-4 år. De som reduserte saltinntaket hadde 25 prosent lavere risiko for kardiovaskulære hendelser. I en nyere studie ble 2974 deltakere som ikke deltok i en av saltintervensjonsgruppene i TOHP analysert. Median natriumutskillelse blant dem var per døgn var 3630 mg. Blant disse deltakerne var det en lineær sammenheng mellom natriumutskillelse og hjerte- og karsykdom, dvs. at risikoen økte med høyere natriumnivåer.

The Trial of Nonpharmacologic Intervention in the Elderly (TONE-studien) inkluderte eldre personer med høyt blodtrykk som fikk råd om å redusere saltinntaket med 25 prosent. Insidensen av hjerte- og karhendelser gikk ned med ca. 23 prosent, men studien hadde ikke nok styrke (dvs. nok deltakere) til å finne en statitisk signifikant effekt.

I mitt tidligere innlegg nevnte jeg flere randomiserte, kontrollerte studier, som står høyere i evidens-hierarkiet enn observasjonsstudier. He og MacGregor gjorde en metaanalyse som ble publisert i The Lancet i 2011, og de fant en signifikant redusert risiko for hjerte- og karhendelser (-20 %) ved små reduksjoner i saltinntaket.

En annen interessant eksperimentell studie så på effekten av å redusere saltinntaket for hjerte-karsykdom ved å bytte ut det vanlige salte i maten som ble servert på gamlehjem i Taiwan med et natriumredusert salt med mer kalium. Dødeligheten blant de som fikk et redusert saltinntak var ca. 40 prosent lavere. Effekten kan imidlertid forklares både med økt kalium- og redusert natriuminntak.

Får folk for lite salt?

Snoen mener at enkelte kan risikere å få i seg for lite salt som en følge av ekspertenes saltskremsel. Det er imidlertid liten grunn til bekymring. Bare 230 mg natrium (0,6 g salt) skal til for å opprettholde natriumbalansen for normale voksne. Et inntak av 1,5 gram salt har derfor blitt satt som et estimert laveste inntak som er trygt, men det er med en stor sikkerhetsmargin som tar hensyn til variasjoner i fysisk aktivitetsnivå og klima. Som jeg tidligere har nevnt skjer natriummangel som regel ikke som følge av at man med vilje spiser mindre salt, men som følge av ekstremt mye svette kombinert med høyt væskeinntak uten natrium, eller i forbindelse med lengre tids oppkast og diare uten saltinntak.

Jeg synes det også er verdt å nevne at den kommersielle produksjonen av salt begynte for omtrent 6000 år siden. Inntil de siste få århundrene var gjennomsnittsinntaket trolig ikke høyere enn 1 gram per dag. Det finnes ingen kjente direkte helsefordeler ved å spise mer enn 1 gram salt per dag (bortsett fra at salt var viktig for mattryggheten før kjøleskap ble tilgjengelig).

Graudal og medarbeidere nevner i sin ovennevnte artikkel at saltrestriksjon kan aktivere renin-aldosteron-systemet  og det sympatiske nervesystemet – noe som noe som øker natriumretensjonen i kroppen – og øke blodlipidene. Men gjennomganger av mange studier har ikke funnet slike bivirkninger over tid. Aburto m.fl. bemerker dessuten at flere medisiner fører til økt renin og aldosteron, selv om disse reduserer risikoen for hjerte- og karhendelser.

Størstedelen av grunnlaget hviler på at saltreduksjon reduserer blodtrykket. Blodtrykk er en av de «beste» risikofaktorene for hjerte- og karsykdommer, særlig for hjerneslag, og den viktigste risikofaktoren for dødelighet og sykelighet i verden. Sammenhengen mellom salt og blodtrykk er som regel sterkere blant de mellom 40-59 år. Høyt saltinntak har altså en klar aldersrelatert effekt, men saltrestriksjon kan være med på å hemme den aldersrelaterte økningen i blodtrykket.

Men som Kotchen, Cowley og Frohlich viste i en artikkel i NEJM i 2013, kan et kronisk høyt saltinntak også ha direkte effekter på selve hjertemuskelen, blodårene og nyrene:

Kotchen NEJM salt organer

Initiativer til å redusere saltinntaket i befolkningen vil trolig ha en omtrent like stor helsemessig gevinst som dagens blodtrykksbehandlingsprogrammer, men til bare 1-2 % av kostnadene. Det er en liten investering som gir stor fortjeneste.

Jeg avslutter her med å sitere en nyere konsensusuttalelse fra American Heart Association og New Yorks helsedepartement:

Public health recommendations are made after weighing all of the evidence, including studies of greater and lesser strength of design and some with conflicting results.  A vast body of research, including observational studies, feeding studies, and randomized controlled trials, indicates that lowering sodium intake lowers blood pressure, a major risk factor for cardiovascular disease.  After reviewing evidence on sodium intake and cardiovascular disease outcomes, the Institute of Medicine recently concluded that reducing population sodium intake would have a positive effect on public health.  This is consistent with the compelling body of evidence from laboratory, clinical, and population research that together establishes that high sodium intake causes increases in blood pressure.

Forfatter: Erik Arnesen

Public health nutritionist living in Oslo

1 thought on “Snoen surrer med saltet”

Legg igjen en kommentar

Fyll inn i feltene under, eller klikk på et ikon for å logge inn:

WordPress.com-logo

Du kommenterer med bruk av din WordPress.com konto. Logg ut / Endre )

Twitter picture

Du kommenterer med bruk av din Twitter konto. Logg ut / Endre )

Facebookbilde

Du kommenterer med bruk av din Facebook konto. Logg ut / Endre )

Google+ photo

Du kommenterer med bruk av din Google+ konto. Logg ut / Endre )

Kobler til %s