Det «gode» kolesterolet – kvalitet fremfor kvantitet

En ny studie i Annals of Internal Medicine fikk nylig flere medier til å skrive at å drikke alkohol er bra for hjertet for pasienter med diabetes type 2. I en randomisert studie ble avholdspersoner bedt om å drikke ett glass vann eller vin til middag daglig i to år, i tillegg til å følge et middelhavskosthold. De som drakk rødvin fikk signifikant høyere nivåer av HDL-kolesterol («det gode kolesterolet») i blodet enn de som drakk vann (0,05 mmol/l høyere). På grunn av dette og et noe lavere fastende blodsukker ble effekten av å drikke vin altså tolket som hjertevennlig.

For over tre år siden skrev jeg et innlegg her om det såkalt «gode» HDL-kolesterolet, og satte spørsmålstegn ved at det skulle være så gunstig å øke HDL-kolesterolnivåene. Da hadde en ny studie vist at genvarianter som påvirker HDL-kolesterolet ikke var forbundet med risiko for hjerteinfarkt, noe som indikerer at HDL-kolesterol som sådan ikke spiller en kausal rolle, i motsetning til LDL-kolesterol, selv om lavt HDL-kolesterol er en markør for høyere risiko.

Siden den gang har skepsisen til at økninger i HDL-kolesterolnivået i seg selv er gunstig økt. Eli Lilly & Co. kunngjorde 12. oktober at de hadde stanset en stor klinisk studie («ACCELERATE») av legemiddelet evacetrapib  tidligere enn planlagt fordi det var åpenbart at det ikke ga positive resultater. Evacetrapib hører til gruppen CETP-hemmere, som bidrar til å øke HDL-kolesterolet. Hensikten med ACCELERATE-studien var å se om dette reduserte kardiovaskulær død eller hjerteinfarkt, hjerneslag, revaskulariserende behandling (f.eks. koronar bypass) eller innleggelser pga. angina blant 12 000 pasienter.

Tidligere har to andre CETP-hemmere heller ikke vist seg å senke risikoen for hjerte- og karsykdom.

Lave HDL-kolesterolnivåer ser ut til å være ganske utbredt, så det er et yndet behandlingsmål. Flere ernæringsstrategier foreslås for å øke HDL-kolesterolet, alt fra å gå ned i vekt til å drikke alkohol eller spise mer mettet fett. Men det er trolig altså ikke slik at alt blir bedre så lenge HDL-kolesterolet øker.

Niacin (vitamin B3) har for eksempel vært mye brukt for å øke HDL-kolesterolet. Noen tidlige studier viste at niacin-behandling reduserte risiko for død av hjerte- og karsykdom og aterosklerose, men nyere store studier («AIM-HIGH» og «HPS2-THRIVE«) ga ikke positive resultater, og ble derfor stanset tidligere enn planlagt. Noen studier tyder på at niacin har liten effekt på HDL-ets evne til å frakte kolesterol fra makrofager i blodåreveggene til leveren.

HDL-kolesterol eller HDL-partikler?

I en ny kommentarartikkel i tidsskriftet Atherosclerosis skriver Carlos G. Santos-Gallego at HDL-hypotesen er elegant og plausibel – på papiret! 1) Høyere HDL-kolesterol er konsekvent og direkte forbundet med risiko for koronarsykdom (kransåresykdom) i befolkningsstudier, 2) HDL er dokumenterte egenskaper som skal beskytte mot koronarsykdom, bl.a. frakter det kolesterol fra arteriene til leveren hvor det brytes ned, virker antiinflammatorisk m.m., 3) eksperimentell økning av HDL-nivåer har vist seg å motvirke utviklingen av aterosklerose hos dyr, og 4) HDL gitt intravenøst har vist seg å redusere fettavleiringer i menneskearterier.

Allikevel har «HDL-hypotesen» aldri vært bevist, skriver Santos-Gallego. Han understreker at det er forskjell på konsentrasjonen av HDL-kolesterol i blodet, dvs. mengden kolesterol som fraktes av HDL-partikkelen, og konsentrasjonen av HDL-partikler, som inneholder både kolesterol, andre lipider og proteiner. Høyt HDL-kolesterol er ikke nødvendigvis det samme som et høyt antall HDL-partikler:

The levels of HDL-C do not necessarily reflect the concentration of HDL-P because HDL-P can be fully or only partially loaded with cholesterol.

Videre forteller ikke HDL-kolesterolnivåene i seg selv HDL-ets egenskaper, som jeg også nevnte i innlegget fra 2012.

Santos-Gallego konkluderer derfor med at HDL-kolesterol er en «insensitiv metode for å kvantifisere de gunstige anti-aterosklerotiske egenskapene ved HDL» (min oversettelse). Vi bør derfor være opptatt av «HDL-kvaliteten», ikke HDL-kolesterolnivået alene. HDL-partikkelkonsentrasjonen er et bedre mål på HDL-funksjonen enn HDL-kolesterol, skriver han.

Dysfunksjonelle HDL-partikler

Artikkelen til Santos-Gallego er en kommentar til en ny studie i Atherosclerosis som viste at lavt HDL-kolesterol – som ofte antas å være en risikofaktor – ikke var forbundet med høyere risiko for hjertehendelser hos japanske pasienter etter at de kontrollerte for alder, fedme, røykevaner, diabetes, tidligere hjerteinfarkt eller slag m.m. Årsaken kan være at disse pasientene har dysfunksjonelt HDL.

Ved visse situasjoner, som ved kronisk sykdom, kan HDL bli dysfunksjonelt, slik at HDL fremmer inflammasjon. Strategier for å øke HDL-kolesterolet uten å forbedre HDL-funksjonen er ikke effektivt.

Hvordan HDL kan bli dysfunksjonelt. Fra European Heart Journal, 2013.

 

I tillegg til kolesterol og andre lipider består HDL-partiklene av proteiner (apolipoproteiner). Det viktigste av HDL-proteinene, apolipoprotein A1 (ApoA-I), er muligens et bedre mål som reflekterer HDL-ets funksjon; en metaanalyse i Circulation fra 2013 fant at økninger i ApoA-I, men ikke HDL-kolesterol, var forbundet med lavere kardiovaskulær risiko.

Kosthold for bedre HDL-funksjon?

En sunnere livsstil kan muligens gjøre HDL mindre dysfunksjonelt. Fettfattige og karbohydratrike dietter senker som regel HDL-kolesterolnivåene, men én preliminær studie av eldre, overvektige menn som gikk på en fettfattig, fiberrik Pritikin-diett i tre uker indikerer at HDL-funksjonen ble forbedret. I denne dietten utgjorde fett bare 12-15 prosent av energiinntaket, og karbohydrater 65-70 prosent. Mennene skulle i denne studien også gå på tredemølle i 45-60 minutter hver dag. Etter intervensjonen gikk HDL-kolesterolnivået ned med ca. 10 prosent. Nivåene av ApoA-I gikk derimot ikke signifikant ned, og HDL-et så ut til å bli mer antiinflammatorisk.

Om det var kostholdet, treningen eller vekttapet som var mekanismen bak dette kan ikke denne studien si noe om. Fysisk aktivitet alene ser også ut til å kunne gjøre HDL mindre aterogent.

En cellestudie av HDL fra 14 unge menn og kvinner antydet for øvrig at inntak av mettet fett (kokosfett) gjør HDL mindre antiinnflammatorisk enn inntak av flerumettet fett (saflorolje).

Reklame