Maisolje og hjertesykdom: Gammel studie i nytt lys

For tre år siden ble det en liten mediastorm da det anerkjente (og litt populistiske) tidsskriftet British Medical Journal publiserte en studie som indikerte at det var skadelig å bytte ut smør og mettet fett med planteolje. Det var ingen ny studie, men en ny analyse av en studie som ble utført på 1960-tallet. Jeg skrev om denne studien den gang, og skrev da at den hadde lite eller ingen relevans for våre kostråd.

Tirsdag denne uken publiserte samme gruppe forskere, ledet av Christopher Ramsden og Joseph Hibbeln, en ny artikkel i BMJ, igjen en re-analyse av en gammel studie. Denne gang så de på The Minnesota Coronary Survey som startet i 1968.

Denne studien, som var en stor randomisert, kontrollert studie, viste heller ingen signifikant effekt på dødelighet av å bytte ut mettet fett med flerumettet fett, men det hadde en kolesterolsenkende effekt. Overraskende nok var dødeligheten høyere blant de som fikk senket kolesterolnivåene mest.

Betyr det at smør og flesk sunt, eller like sunt som olivenolje? Det sier studien ingenting om. Hva du enn tror om fett bør du i det msinste forstå hva studien dreier seg om, og sette den inn i en relevant kontekst. Den utgjør i beste fall et tynt motargument til dagens fettanbefalinger.

Mange medier har de siste dagene omtalt Minnesota-studien som en tidligere upublisert studie som til nå har vært glemt og «skjult» av myndighetene og forskere. New York Times skrev for eksempel at studien ble «nylig oppdaget i en støvete kjeller». Det høres ut som en god og spennende historie, men helt riktig er det ikke. Hovedfunnene ble publisert i 1989, og den nye publikasjonen i BMJ av Ramsden og medarbeidere bringer lite nytt.

Minnesota-studien har vært sitert i flere senere kunnskapsoppsummeringer og metaanalyser. Mozaffarian og medarbeidere publiserte i 2010 en metaanalyse av kontrollerte kostholdsstudier av utbytting av mettet fett med flerumettet fett, hvor de fant at hver 5. prosent økning i inntak av flerumettet fett på bekostning av mettet fett reduserte risikoen for koronar hjertesykdom med 10 prosent. Som figuren under viser, tok de med Minnesota-studien, som altså ikke fant en signifikant negativ eller positiv effekt, i metaanalysen («Minnesota CS»). Allikevel var det samlede resultatet av metaanalysen altså en signifikant redusert risko.

Mozaffarian et al metaanalyse

Mens Minnesota-studien opprinnelig involverte over 9000 personer, undersøkte Ramsden og medarbeidere 2355 av deltakerne som deltok i minst ett år og som hadde data på blodkolesterol tilgjengelig. I tillegg undersøkte de grad av aterosklerose fra 149 obduksjoner, men de kunne ikke trekke noen slutninger om sammenhengen mellom disse og kostholdsintervensjonene.

Studien ble utført i mentalsykehus og et gamlehjem, hvor pasientene i gjennomsnitt oppholdt seg i litt over ett år (medregnet re-innleggelser). Forskerne hadde først forventet at de skulle være der lenger, men da studien startet hadde helsevesenet begynt med mer medisinering og tidlig utskrivning.

De som fikk intervensjonsdietten (se detaljer under) sank kolesterolet i blodet med ca. 15 % (fra ca. 5,3 mmol/l). HDL- og LDL-kolesterol ble ikke målt. Selv om kolesterolnivået gikk ned, var det ingen signifikant effekt på totaldødelighet, hendelser eller grad av aterosklerose så lenge studien varte.

Ubalansert og urealistisk fettinntak

Målet med intervensjonen var som sagt å bytte ut mettet fett med flerumettet fett, nærmere bestemt linolsyre (omega-6), og å senke kolesterolinntaket. Målet var å mer enn halvere inntaket av mettet fett (fra over 18 prosent av energiinntaket til 8 prosent) og å nesten femdoble inntaket av flerumettet fett. Dette klarte de delvis, slik at det faktiske fettinnholdet i diettene var:

  • Intervensjonsdietten: 38 % fett, hvorav 9 % mettet fett og 14,7 % flerumettet fett, 166 mg kolesterol
  • Kontrolldietten: 39 % fett, hvorav 18,3 % mettet fett og 5,2 % flerumettet fett, 446 mg kolesterol

Ratioen mellom flerumettet og mettet fett var 1,6 i intervensjonsdietten og 0,3 i kontrolldietten.

Merk at det aldri har vært anbefalt at inntaket av flerumettet fett overstiger 10 prosent av energiinntaket. I det gjennomsnittlige norske kostholdet ligger det rundt 6 prosent.

(Noen medier har beskrevet dietten som en «low-fat diet», men begge diettene var altså like fettrike.)

Studien skulle være blindet, slik at maten måtte se ut og smake som tradisjonell amerikansk mat, slik at de måtte lage melk, ost, iskrem, kjøttdeig og pølser, eggerstatning, margarin, dressing og pisket krem av maisolje. Maisolje ble også brukt til steking.

Dette var med andre ord en studie av maisolje, ikke planteoljer som gruppe, flerumettet fett, og i alle fall ikke dagens kostholdsråd. Over 50 % av maisoljen består av én fettsyre, linolsyre. Det høye innholdet av linolsyre og fytosteroler gjør maisolje egnet til å senke kolesterolet.

Men maisolje har også minimalt med omega-3-fettsyrer og mindre enumettet fett enn de fleste planteoljer; med andre ord har det en nokså ubalansert fettsammensetning, akkurat som i den andre gamle studien som Ramsden og medarbeidere re-analyserte i 2013. Det betyr ikke at det er farlig å spise litt maisolje, men å ha ha det som eneste fettkilde er trolig ikke det sunneste.

Ramsden og medarbeidere har selv vist i en metaanalyse at når intervensjonen er å øke inntaket av både omega-3 og omega-6-fettsyrer, reduseres risikoen for hjerteinfarkt. Nyere studier har tilsvarende funnet en sammenheng mellom høyere nivåer av både omega-3 og omega-6 i blodet (noe som reflekterer inntaket) og lavere risiko for hjerte- og karsykdom og død.

For kortvarig

Den lite optimale dietten kunne i seg selv ha vært en årsak til at resultatene ikke var slik forskerne håpet på. Den viktigste grunnen er nok imidlertid den korte varigheten. Med en gjennomsnittlig alder på 52 år kan mange av pasientene ha hatt fremtredende arterielle skader som en følge av sin tidligere livsstil (over 40 prosent var røykere). Da kan man forvente at en kostholdsendring ikke vil påvirke forekomsten av harde endepunkter som hjerteinfarkt, og enda mindre dødelighet, på kort sikt.

Tidligere metaanalyser har vist at gunstige effekter først sees etter 2 år. Mozaffarians nevnte metaanalyse fra 2010 – som altså inkluderer Minnesota-studien – fant at hvert ekstra års varighet reduserte et høyere inntak av flerumettet fett risikoen for hjertehendelser med ytterligere 9 prosent sammenliknet med kontrollgruppene. En metaanalyse fra Cochrane ved Hooper og medarbeidere (2012) konkluderte også med at reduksjoner i kardiovaskulære hendelser sees ved minst to års varighet med fettmodifikasjon.

I Minnesota-studien var mindre enn 1/5 av deltakerne med i to år eller mer.

I den opprinnelige artikkelen om Minnesota-studien fra 1989 finnes det en subgruppeanalyse av de som deltok i mer enn to år. Denne indikerer en fordel i favør av intervensjonsgruppen, men det var så få personer at det ikke var mulig å kunne vise en statistisk signifikant effekt (p-verdier er i stor grad en funksjon av antall deltakere i en studie):

Dødsfall og hjerteinfarkt blant de som deltok i mer enn to år. Fra Frantz et al. 1989
Dødsfall og hjerteinfarkt blant de som deltok i mer enn to år. Fra Frantz et al. 1989

Av de over 9000 pasientene ble altså rundt 2300 utsatt for intervensjonen i mer enn ett år, og disse deltok i gjennomsnitt i 3 år. Hva som skilte disse pasientene fra de som ble utskrevet etter ett år, vites ikke.

Heller ikke medikamentell kolesterolsenkning klarer som regel å påvise en signifikant effekt på hverken hjerteinfarkt eller dødelighet på bare ett år, med mindre pasientgruppen har svært høy risiko for å dø. Den banebrytende Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S-studien) trengte for eksempel ca. 1,5 år på å vise færre kardiovaskulære hendelser og noe mer på å vise færre dødsfall. I 1994 estimerte Law og medarbeidere, på bakgrunn av 28 randomiserte kontrollerte studier, at den fulle effekten av en reduksjon i blodkolesterol på ca. 10 % slår til etter fem år, og at resultatene ikke var signifikante de to første årene.

Overlevelse i 4S-studien
Overlevelse i 4S-studien

Med en kolesterolreduksjon som ble vist i Minnesota-studien, måtte trolig mer enn 10 000 personer i hver gruppe ha blitt fulgt i fem år for å unngå en falskt negativ konklusjon. Muligens mye mer, ettersom risikoen for å dø av hjertesykdom var generelt svært lav (ca. 1 % i kontrollgruppen).

Lavere kolesterol, høyere risiko?

Det nye i Ramsden og medarbeideres artikkel er en undersøkelse av korrelasjonen mellom grad av kolesterolsenkning og dødelighet. Tankevekkende nok viste denne at dødeligheten var høyere jo mer kolesterolet gikk ned.

Siden kolesterolet gikk ned av maisolje-dietten, vil noen tolke dette som om dietten i seg selv var dødelig. Men sammenhengen mellom lavere kolesterol og høyere dødelighet gjaldt for både kontroll- og intervensjonsgruppen, og kun blant de over 65 år. Den høyere dødeligheten kan derfor ikke uten videre tilskrives kostholdet som sådan (førsteforfatter Ramsden har selv uttalt at studien ikke demonstrerer noen fare).

Det er kjent at et lavt kolesterolnivå hos eldre, på samme måte som bl.a. lav BMI eller lavt alkoholinntak, kan være en markør på underliggende sykdom og dårlig ernæringsstatus. Dødsårsakene er ikke oppgitt.

Hvem fulgte diettene best?

Ramsden og medarbeidere siterer flere ganger i artikkelen sin en masteroppgave fra 1981 om Minnesota-studien, som virkelig inneholder mye interessant stoff. Én ting som nevnes i masteroppgaven, men ikke i BMJ-artikkelen, er at dødeligheten blant pasientene så ut til å være knyttet til hvor godt de fulgte diettene: De som fulgte dietten best hadde høyere dødelighet. Interessant nok gjaldt dette både i kontroll- og intervensjonsgruppen.

Dette virker pussig, men forfatteren av masteroppgaven forklarer at de som fulgte dietten best var de eldre pasientene. De fikk kanskje flere måltider fraktet til rommet sitt fordi de var gamle og sengeliggende. De oppegående kunne på sin side kunne spise andre steder hvis de ville. Kanskje påvirket dette resultatet, men vi kan bare lure. Det var også de som fulgte dietten best som fikk senket kolesterolet mest.

Masteroppgaven viser også noen andre snodige sammenhenger, slik som at høyere blodtrykk og mer sigarettrøyking var forbundet med lavere dødelighet. Jeg tror ikke noen vil bruke dette som evidens for at røyking er sunt! En mer realistisk tolkning er at de som ikke røykte var for skrøpelige til å komme seg ut og skaffe sigaretter. Hadde studien vært utført i dag ville man nok ha prøvd å kontrollere for dette, men i denne studien var eneste inklusjonskriterium at man bodde på en av institusjonene.

Forfatteren av masteroppgaven påpeker at man ikke bør trekke vide slutninger fra studien, siden pasientgruppen var atypisk både når det gjaldt mental og fysisk helse.

Konklusjon

Minnesota Coronary Survey var en unik studie på grunn av dens størrelse og den relativt sterke kontrollen de hadde på intervensjonen. Men funnene som nå er publisert i BMJ viser lite nytt i forhold til det som allerede har vært publisert om denne studien.

Noen god «test» av nyere tids kosthold-hjerte-hypotese er den heller ikke (Walter Willett ved Harvard har kalt den «an interesting historical footnote that has no relevance to current dietary recommendations«). Dagens kostråd legger vekt på kostholdsmønsteret, ikke på enkeltnæringsstoffer, og selv om det anbefales å bytte ut mettet fett med umettet fett, er det i konteksten av et ellers sunt kosthold

Hvorvidt én type fett øker eller reduserer risiko for hjerte- og karsykdom er et annet spørsmål enn hvorvidt kostholdsmønstere med ulike nivåer av fettsyrer er knyttet til risiko.

Forfatter: Erik Arnesen

Public health nutritionist living in Oslo

2 thoughts on “Maisolje og hjertesykdom: Gammel studie i nytt lys”

  1. Veldig fine tanker Erik, en av dine bedre bloggposter. Takker for interessant og nyttig lesing da jeg selv reagerte litt på artikkelen i BMJ. Ser allerede flere sekundærartikler som nærmest erklærer at basert på denne er dagens kunnskapsgrunnlag ugyldig, noe den ikke er.

    1. Ja, det er mitt poeng også. Den nye publikasjonen i BMJ inneholder noen nye analyser, men bringer ikke inn noe nytt i forhold til det som allerede har vært kjent om denne studien.

Legg igjen en kommentar

Fyll inn i feltene under, eller klikk på et ikon for å logge inn:

WordPress.com-logo

Du kommenterer med bruk av din WordPress.com konto. Logg ut / Endre )

Twitter picture

Du kommenterer med bruk av din Twitter konto. Logg ut / Endre )

Facebookbilde

Du kommenterer med bruk av din Facebook konto. Logg ut / Endre )

Google+ photo

Du kommenterer med bruk av din Google+ konto. Logg ut / Endre )

Kobler til %s