Salt og hjerte- og karsykdom – målefeil forkludrer sammenhengen

For rundt ett år siden skrev jeg om en studie som nettopp hadde blitt publisert i The Lancet. Studien fikk mye oppmerksomhet da den så ut til å tale kostrådene om salt midt imot. Det er som kjent anbefalt å spise høyst ca. 5 gram salt – natriumklorid – per dag (1 g salt = 0,4 g natrium), da dette ifølge bl.a. WHO er en av de mest kostnadseffektive tiltakene for å forebygge hjerte- og karsykdom i befolkningen. Denne studien fant imidlertid at de som hadde lavest risiko for hjerte- og karsykdom spiste dobbelt så mye som dette, mens et lavere inntak var forbundet med økt risiko.

Jeg har tidligere skrevet om hvorfor det er komplisert å undersøke sammenhenger mellom saltinntak og helse: se «Grov desinformasjon om salt og helse» og «Snoen surrer med saltet» samt denne rapporten jeg var med å skrive for Nasjonalt råd for ernæring i 2015. Det første problemet er hvordan saltinntaket i det hele tatt måles. Kostholdsspørreskjemaer underestimerer saltinntaket siden mye av saltet i maten er «skjult» og det er vanskelig å måle hvor mye man salter med saltbøssa og lignende. Den aksepterte referansemetoden er derfor natriumkonsentrasjon i urin, nærmere bestemt 24-timers urin.

Siden saltinntaket og saltutskillelsen varierer mye fra dag til dag, må man imidlertid ta mange 24-timers urinprøver for å få et tilnærmet riktig bilde av det typiske saltinntaket hos individer. Det ser faktisk ut til at minst én uke med 24-timers urinprøver må til, som jeg skrev om her. Som salt-balanseforsker Jens Titze og medarbeidere skrev i en nyere artikkel (min utheving):

… we found that due to biological variability in 24-h sodium excretion, collecting urine for a day could not separate 12, 9 or 6 g/day sodium intakes with the precision of tossing a coin. Every other daily urine sampling correctly classified a 3-g difference in salt intake less than half the time, making the gold standard 24-h urine collection of little value in predicting salt intake.

I de tidligere innleggene hevdet jeg at unøyaktige målinger av saltinntaket bidrar til de uklare sammenhengene mellom saltinntak og sykdomsrisiko som enkelte observasjonsstudier har vist:

Denne store dag-til-dag-variasjonen er en kilde til tilfeldige målefeil når kun én enkelt måling gjøres, noe som kan gi funn som tilsynelatende er helt motsatt av «virkeligheten». Dermed kan det feilaktig se ut som om det optimale saltinntaket for helsa ligger høyere enn det faktisk er.

Allerede i 1991 beviste Frost og medarbeidere dette matematisk når det gjelder sammenhenger mellom salt og blodtrykk. Derfor er jeg også skeptisk til resultatene fra den nevnte Lancet-studien. Denne uken kom en ny studie i Circulation som bekrefter denne mistanken: Use of a Single Baseline Versus Multi-Year 24-Hour Urine Collections for Estimation of Long-Term Sodium Intake and Associated Cardiovascular and Renal Risk.

Store endringer i saltinntaket over tid

Dette var en nederlandsk studie hvor 574 pasienter som hadde samlet flere 24-timers urinprøver ble fulgt i 16 år. Selv om gjennomsnittlig saltinntak på gruppenivå var likt over tid, endret saltinntaket seg på individnivå. For rundt halvparten av deltakerne endret saltinntaket seg med hele 2 gram eller mer da de sammenliknet første prøve med gjennomsnittet over tid. Da de grupperte saltinntaket i tre kategorier, fra lavest til høyest, flyttet rundt halvparten av deltakerne seg én kategori opp eller ned etter 1, 5 og 15 år sammenliknet med første prøve.

Enkeltmålinger underestimerte risikoen

Da de undersøkte sammenhenger mellom saltinntaket målt ut fra én 24-timers urinprøve og hjerte- og karsykdom eller død, fant de en «U-formet» sammenheng; både de med lavest og høyest saltinntak hadde økt risiko, som vist med den sorte kurven i figuren under. Det samme som ble vist i de mye omtalte studiene jeg har diskutert i tidligere innlegg.

Sammenheng mellom saltinntak (natrium per dag) og hjerte- og karsykdom/død.

Hadde de nøyd seg med å se på kun denne ene 24-timers urinprøven, kunne de ha konkludert med at det ikke er en signifikant sammenheng mellom saltinntak og hjerte- og karsykdom.

Men da de så på de oppdaterte målingene av saltinntaket, viste det seg at det var en mer lineær sammenheng mellom saltinntak og hjerte- og karsykdom eller død, både når de så på gjennomsnittet av målinger tatt innen ett og fem år etter. Et høyt eller middels høyt saltinntak (mer enn 7,5 g salt per dag) var da forbundet med 70-80 prosent økt risiko sammenliknet med et lavere saltinntak. Risikoen for å dø var også mer enn dobbelt så høy blant de med et høyt saltinntak.

Forfatterne konkluderer med at …

a single 24-hour urine sodium collection is inaccurate and
imprecise for estimation of long-term individual sodium intake and therefore insufficient to study the relation between sodium intake and long-term cardiovascular or renal outcome.

Regresjons-effekten

Det at saltinntaket som måles på ett tidspunkt ikke gir et godt bilde av saltinntaket over tid skyldes det matematiske fenomenet «regresjon mot gjennomsnittet» (regression to the mean), som betyr at en «ekstremverdi» har en tendens til å bevege seg nærmere gjennomsnittsverdien ved flere målinger (se figuren under). Dersom en ikke tar høyde for dette, kan man lett gjøre feilslutninger. Det kan for eksempel viske ut forholdet mellom saltinntak og risiko for hjerte- og karsykdom, noe som i epidemiologien kalles «regression dilution bias«. Den samme effekten er vist i studier av blant annet blodtrykk og kolesterol og risiko for hjerte- og karsykdom – og, som jeg tidligere har nevnt, for saltinntak:

I en eldre studie fra Finland fant Tuomilehto at sammenhengen mellom et høyt saltinntak og død av hjerteinfarkt ble fire ganger større da de korrigerte for denne typen tilfeldige målefeil (som også kalles regression dilution bias).

«Regresjon mot gjennomsnittet» for systolisk blodtrykk i en 26-årsperiode (fra Clarke et al., 1999)

Én svakhet med studien er at antall deltakere var relativt lavt sammenliknet med andre epidemiologiske studier. Forfatterne hevder påpeker likevel at det ikke nødvendigvis er bra å ha et stort antall deltakere dersom saltinntaket måles feil.

Advertisements

Forfatter: Erik Arnesen

Public health nutritionist living in Oslo

Legg igjen en kommentar

Fyll inn i feltene under, eller klikk på et ikon for å logge inn:

WordPress.com-logo

Du kommenterer med bruk av din WordPress.com konto. Logg ut / Endre )

Twitter picture

Du kommenterer med bruk av din Twitter konto. Logg ut / Endre )

Facebookbilde

Du kommenterer med bruk av din Facebook konto. Logg ut / Endre )

Google+ photo

Du kommenterer med bruk av din Google+ konto. Logg ut / Endre )

Kobler til %s