Det har gått fire måneder siden mine kollegaer i Nasjonalt råd for ernæring og jeg publiserte rapporten Kostråd om fett: En oppdatering og vurdering av kunnskapsgrunnlaget. Basert på en gjennomgang av litteratur fra 2010 til 2016, fant vi at det fortsatt er faglig støtte for den rådende konklusjonen (fra 2011) om at utskifting av mettet fett med (fler-)umettet fett bidrar til å redusere risikoen for å hjerte- og karsykdom.
Selv om vi hadde jobbet med dette i nesten to år, hadde vi ingen forventning om at saken var avgjort for all fremtid. Tvert imot etterlyste vi flere grundige gjennomganger og nye studier, ettersom mye av forskningen som er publisert ikke er helt relevante for dagens kostråd.
Ingen steder i rapporten skriver vi at mettet fett er livsfarlig og må unngås for en hver pris. Det sier heller ikke kostrådene. Vi ville betone at matvarer som har mye mettet fett ikke bør fortrenge andre gunstige matvarer og komponenter i kostholdet, men også at et kosthold med veldig lite mettet fett kan i praksis være både sunt og usunt, avhengig av hva man spiser i stedet. Dette ser imidlertid ut til å ha blitt «lost in translation» i medias omtale om en fersk kostholdsstudie i The Lancet.
Jeg har allerede skrevet mye om den på Ernæringsrådets nettside, og henviser dit for den som vil ha flere detaljer. Andre lesverdige analyser av studien finner du på bloggene Nutrevolve og NutritionWonk.
Fett vs. karbohydrater
Kjapt oppsummert handler det om studien Prospective Urban Rural Epidemiology (PURE), en stor, epidemiologisk studie i en rekke land med ulike sosioøkonomiske forhold. Forskerne kartla kostholdet til hovedsakelig friske personer mellom 35-70 år og koblet dette til risikoen for å få hjerte- og karsykdom eller dø av ulike årsaker etter gjennomsnittlig 7 år.
Ett av funnene, som få medier har orket å nevne, var at personer med høyere inntak av frukt, grønnsaker og belgvekster hadde lavere risiko for å dø, som forventet. Det som har vakt oppmerksomhet er imidlertid at de som spiste mest karbohydrater, og de som spiste minst fett, hadde større risiko for å dø – ikke av hjerte- og karsykdom, men av «andre årsaker». Spesifikke dødsårsaker ble ikke oppgitt, men det var i hovedsak kreft, lungesykdom og infeksjoner (for eksempel HIV/Aids).
Overskriftene i media har derfor dreid seg om at kostrådene er feil; folk bør spise mer fett og mindre karbohydrater. Forskning.no skrev at studien «frikjenner mettet fett«. Begge konklusjoner har ingen støtte i selve studien. James Hamblin skriver godt om dette i The Atlantic, hvor han mener at overskriftene lyde «New Nutrition Study Changes Nothing«.
Ikke et argument for et fettrikt kosthold
For det første spiste nesten ingen av deltakerne i PURE-studien mer fett enn det vi allerede anbefaler. I gjennomsnitt utgjorde det selvrapporterte inntaket av fett 23 prosent av energiinntaket (minst i Kina, hvor det var 18 prosent), men noen hadde også et inntak under 10 prosent. Anbefalt inntak iht. nordiske næringsstoffanbefalinger er 25-40 prosent.
Leder av studien, dr. Salim Yusuf, uttalte til Medscape.com: «While very high fat intake—when it accounts for 40% or more of your dietary intake—may be bad, the average fat intake is about 30% and that’s okay.»
I Norge ligger gjennomsnittet på rundt 34 prosent fett, og få har et inntak under 30 prosent. En kan derfor ikke bruke PURE-studien til å si at nordmenn spiser for lite fett, uansett hva man måtte mene om fett.
Ikke et argument for lavkarbo-kosthold
Når det gjelder karbohydrater viste PURE-studien at de som spiste mer enn 60 prosent av energiinntaket i form av karbohydrater hadde økt risiko for å dø; nesten 30 prosent økt risiko blant de som spiste så mye som 77 % sammenliknet med de som spiste mindre enn 50 % karbohydrater.
Igjen er dette tall som er lite relevante for et norsk kosthold og norske anbefalinger. De fleste nordmenn har faktisk et karbohydratinntak under 50 prosent av energiinntaket. En kan anslå at rundt 2 prosent av oss spiser så mye som 60 prosent, som var gjennomsnittet i PURE-studien, ut fra Norkost 3-undersøkelsen fra 2010-11. (Etter de siste års karbo-fobi er andelen kanskje enda lavere?) Hovedkildene til karbohydrater var hvit ris og hvitt brød, i flere land også brus, sukker og te/kaffe.
PURE-studien var ikke en test av dagens offisielle kostråd. Det var en observasjonsstudie, så den kan ikke fastslå hvorvidt karbohydrat- eller fettinntaket i seg selv førte til den høyere dødeligheten. Noen biologisk mekanisme for sammenhengen foreslås heller ikke, men det er ikke urimelig å tenke at personer som spiser svært lite fett og protein og svært mye karbohydrater har et snevert utvalg av matvarer og høy risiko for underernæring. Fattige mennesker som bor i u-land (slik som sult- og tørkerammede Zimbabwe) kan derfor med fordel få et mer balansert kosthold (som om det var opp til dem!). De generelle levekårene er med andre ord en stor konfunderende variabel i denne studien.
Ernæringsforsker Martijn Katan fra Nederland sa det slik på Twitter: «Alt som kan gå galt i en epidemiologisk ernæringsstudie slås sammen i PURE» .
PURE-studien har tidligere vist at selv om risikofaktorer for hjerte- og karsykdom er høyere i rike land enn i fattige, er risikoen for å få hjerte- og karsykdom høyere i de fattige – noe forskerne har forklart slik:
The high burden of risk factors in high-income countries may have been mitigated by better control of risk factors and more frequent use of proven pharmacologic therapies and revascularization.
Med andre ord kan folk i rike land leve lenger til tross for høyere risikofaktorer (blant annet et usunt kosthold), takket være medisinsk behandling. Det betyr ikke at PURE-studien forteller oss hva en optimal livsstil er.
De samme forskerne har også vist den store forskjellen i tilgang til mat mellom landene. I Zimbabwe og Pakistan brukes for eksempel rundt 70 % av folks inntekter til mat, mot rundt 13 % i de rikeste landene.
Kanskje mediene burde fokusere på disse ulikhetene fremfor karbohydrater og fett?
«Frikjente» den mettet fett?
Sammenhengen mellom mettet fett sammenliknet med flerumettet fett ble heller ikke undersøkt, selv om det er mye fokus på dette i mange av de offisielle anbefalingene rundt om i verden. Det er derfor galt å påstå at studien viser at kostrådene er feil, eller at den «frikjenner mettet fett», som Forskning.no altså skrev.
Dette kommenterte vi i en kronikk på Forskning.no dagen etter: Nok en studie som ikke «frikjenner» mettet fett: «Den snur på ingen måte alt vi vet om et helsefremmende kosthold på hodet.»
Vår kronikk ble også omtalt av Bergens Tidene, Aftenposten, Fædrelandsvennen, m.fl.: Da nettstedet «frikjente mettet fett», reagerte ekspertene. Dette ble kommentert av redaktør i Forskning.no, Nina Kristiansen:
– Det er ingen tvil om at Lancet-studien frikjenner mettet fett og at vi dermed har dekning i vår overskrift.
Det var ingen signifikant sammenheng mellom nivå av mettet fett i kostholdet og risiko for å dø (men en tendens til at risikoen for hjerteinfarkt økte jo høyere inntak av mettet fett, se figuren under).
Men studien var heller ikke egnet til å si at mettet fett ikke har noe med hjerte- og karsykdom å gjøre; det var få som spiste mer enn 10 prosent mettet fett (som er øverste anbefalte nivå), og enda færre som spiste like mye mettet fett som det er i et typisk norsk kosthold. Noen spiste så lite som 2 prosent mettet fett, men de hadde ikke nødvendigvis et «sunt kosthold» – det vitner heller om et ernæringsmessig uforsvarlig kosthold.
Det er for øvrig et lite interessant spørsmål om studien «frikjenner» mettet fett eller ikke, ettersom ingen hevder at mettet fett bør demoniseres eller unngås – unntatt i øynene til de som har interesse av å karikere kostrådene. Vi ønsker heller ikke at folk skal gå rundt og telle hvor mange gram mettet fett de spiser; vi ønsker at flere skal spise mer i tråd med kostrådene, noe som innebærer hverken et karbohydratrikt eller fettfattig kosthold.
Kostrådene som er relevante for inntaket av mettet fett er:
- Velg magert kjøtt og magre kjøttprodukter. Begrens mengden bearbeidet kjøtt og rødt kjøtt.
- La magre meieriprodukter være en del av det daglige kostholdet.
- Velg matoljer, flytende margarin og myk margarin, fremfor hard margarin og smør.
Og litt mer indirekte:
- Ha et variert kosthold med mye grønnsaker, frukt og bær, grove kornprodukter og fisk, og begrensede mengder bearbeidet kjøtt, rødt kjøtt, salt og sukker.
- Spis fisk til middag to til tre ganger i uken. Bruk også gjerne fisk som pålegg.
PURE-studien har ikke vist at noen av disse rådene er feil. Kanskje sitter forskerne på data som argumenterer mot dem, men det vet vi ikke.
Ikke la media styre kostholdet ditt
Publikum sitter igjen med et inntrykk av at det meste taler imot kostrådene, fordi det er slike saker som eier overskriftene. Media etterstreber vanligvis «balanse», men gir alt annet enn et balansert bilde av kostholdsforskningen.
En annen ny, stor studie fra Danmark fant for eksempel at personer som spiste mye av anbefalte, nordiske matvarer hadde lavere risiko for å få hjerteinfarkt. Hvorfor skriver ikke Forskning.no eller andre medier om denne?
Eller om en ny metaanalyse av studier med nesten 1 million personer som fant at høyere etterlevelse av anbefalte kosthold er forbundet med lavere dødelighet, noe en metaanalyse fra 2015 også gjorde?
Eller at personer i USA som i løpet av en 12-årsperiode endret kostholdet sitt i retning av kostrådene hadde lavere dødelighet og lavere risiko for hjerte- og karsykdom?
Eller at en metaanalyse i 2013 fant at personer som spiste minst karbohydrater hadde rundt 30 prosent økt risiko for å dø tidlig?
Eller om en helt fersk studie som fant at et lavere inntak av mettet fett til fordel for flerumettet fett var forbundet med lavere risiko for å dø av hjerte- og karsykdom og iskemisk hjertesykdom blant hjertesyke pasienter i Nederland, selv når de ble behandlet med moderne hjertemedisiner?
Det er mulig at alle disse studiene også tar feil, men de er i alle fall bedre «tester» av kostrådene enn PURE, og folk hadde kanskje fortjent å få høre om dem også?
Sunn Skepsis 
Interessant om viktig tema!
Skulle ønske Nasjonalt råd for ernæring la ut innholdet i rapporten som vanlige nettsider (ikke pdf), slik at alle som kunne lurte på noe om disse spørsmålene kunne funnet med nettsøk og lenket direkte til avsnittet som forklarer det de lurer på. En 166 siders pdf-fil er nesten umulig å lese på mobil og vil 90+% av leserne vil dette av før de finner fram til relevante kapitler.
Det er jeg enig i, og det er en sak for Helsedirektoratet. De har jo gjort det med retningslinjer en stund nå.
Dersom man ikke vil lese hele rapporten, finnes det også et ganske utfyllende sammendrag (også i PDF, riktignok) man kan laste ned her: https://helsedirektoratet.no/publikasjoner/kostrad-om-fett-en-oppdatering-og-vurdering-av-kunnskapsgrunnlaget
Kan dere ikke heller si at sammenhengen mellom høyt inntak av mettet fett OG sukker/raske karbohydrater øker risikoen for hjerte/karsykdommer ? I praksis så er kilden til mettet fett idag hamburger, pizza, kebab, pølser osv.. Så når man sammenligner med de som istedet spiser mye fisk, svinekjøtt, kylling osv så sammenligner man i praksis med mennesker som spiser lite fastfood ! Da er det ikke rart at umettet fett vinner fram i studiene… Og jeg er helt enig, fastfood bør kuttes ut med mindre det er snakk om 1 gang i uka eller lignende… Kunne man ikke lagd en studie der man tok for seg bedre kilder til mettet fett som kokosolje, egg, bacon osv sammen med salater, grønnsaker, avokado… Jeg spiser slik nydelig mat og du kan godt få ta en blodprøve av meg og fortelle meg hva som er feil… legen min fant ikke mye galt, bortsett fra at jeg har gått ned 35 kg da.
I de offisielle kostrådene sies det ettertrykkelig at man bør spise mindre sukker, brus, saft og godteri (raske karbohydrater) og velge grove kornprodukter i stedet for fine, noe de har gjort i mange tiår. Det er altså ikke snakk om at enten mettet fett ELLER sukker er usunt (dessuten er det ikke usunt i seg selv – det er et spørsmål om mengder!).
Når det gjelder ulike kilder til mettet fett, er det fortsatt for lite dokumentasjon rundt de enkelte matvarene. Vi ser ingen sammenheng mellom meieriprodukter generelt og risiko for hjerte- og karsykdom, selv om det er en stor kilde til mettet fett. Men meieriprodukter er så mangt, og helseeffektene kan forklares med så mye mer enn fettinnholdet. Det totale kostholdet er også viktig, som du er inne på; derfor er jeg enig i at man ikke kan si om et kosthold er bra eller dårlig bare ut fra hvor mye mettet fett det inneholder. Men et kosthold med forholdsvis lite mettet fett er i alle fall forenelig med et helsefremmende kosthold.