De siste dagene har det vært mye om overvekt og bruken av BMI, etter at lederen av Helseundersøkelsen i Nord-Trøndelag (HUNT), professor Steinar Krokstad, uttalte at man kanskje bør endre definisjonen på overvekt ettersom flertallet av befolkningen nå har en BMI over 25. Mange gikk så ut og kommenterte at dette er en dårlig idé; å endre definisjonen gjør ikke befolkningen sunnere, og BMI-kategoriene er satt på bakgrunn av sammenhenger med helserisiko.
Det var imidlertid ikke dette forslaget som interessert meg mest, men et annet påstand fra professoren: at det bare er fedme (dvs. BMI ≥30), ikke overvekt (BMI fra 25 til 29,9), som utgjør en helserisiko. ABC nyheter skrev:
Ifølge Krokstad så er det ikke et helsemessig problem å være overvektig. Problemene kommer når man har fedme, fordi man da er man mer utsatt for diabetes type 2, slitasjegikt og andre kroppssmerter.
Noen dager senere ble dette gjentatt i VG Vektklubb:
– Ettersom BMI 25 til 27 ikke øker risikoen er det et argument for å endre den, mener han.
Dersom overvekt ikke er forbundet med større risiko enn normalvekt (BMI 20-24,9) kunne man kanskje utvide den øvre grensen for normalvekt, slik Krokstad antyder. Men stemmer det?
Det er ikke første gang dette påstås. Noen husker kanskje en beryktet, stor metaanalyse som kom i JAMA i 2013, som ifølge forskerne viste at overvekt faktisk var knyttet til en litt lavere dødelighet. De konkluderte med at bare fedme med BMI over 35 var knyttet til økt risiko.
Metaanalysen utelot imidlertid en del studier, deriblant en stor studie (med 1,46 millioner amerikanere) som fant at generell dødelighet var lavest hos de med BMI mellom 20 og 24,9, altså normalvekt. Dødeligheten var økt blant både overvektige og undervektige, men i sistnevnte gruppe er det som regel også en stor andel røykere, noe som vanskeliggjør tolkningen.
I 2016 publiserte norske Dagfinn Aune og medarbeidere en mye større metaanalyse – med mer enn 30 millioner personer til sammen – som viste at BMI’en som var forbundet med lavest dødelighet var rundt 22-23 blant friske.
Aune og medarbeidere prøvde de så godt som mulig å justere for faktorer som kan tenkes å «forstyrre» (konfundere) den reelle sammenhengen mellom BMI og risiko, slik som røyking og bakenforliggende sykdom (vekttap kan være et resultat av sykdom). Da de kun så på studier som inkluderte personer som aldri hadde røykt, fant de en 18 % høyere dødelighet per 5 BMI-enheter, og laveste dødelighet ved en BMI på 23-24. I studier som kun involverte friske personer, dvs. de uten kreft, hjerte- og karsykdom m.m., som aldri hadde røykt, var BMI på 22-23 forbundet med lavest dødelighet. I studier med lengre oppfølging av deltakerne var imidlertid lavest dødelighet ved BMI på rundt 20-22. Sammenhengen mellom BMI og dødelighet var dessuten sterkere blant personer under 65 år.
På den annen side var overvekt (altså BMI under 30) ikke forbundet med økt dødelighet i studier som inkluderte røykere eller eks-røykere. Da det er en tendens til mindre overvekt blant røykere, vil det kunne se ut som lavere BMI øker risikoen for å dø selv om det egentlig er røykingen som er årsaken.
Dette støttes av en ny studie fra Storbritannia i European Heart Journal, som omhandler risiko for hjerte- og karsykdom. I tråd med Aune og medarbeideres estimat var BMI på 22-23 forbundet med lavest risiko. Samtidig fant de en økt risiko forbundet med BMI under 18,5, men denne risikoen forsvant da røykere og syke ble ekskludert fra analysen. Sammenhengen mellom hjerte- og karsykdom livvidde var også lineær, med lavest risiko under 75 cm for menn og under 65 cm or kvinner.
En annen metaanalyse, basert på 237 studier, som også ble publisert i The Lancet i 2016, fant at lavest risiko lå ved rundt 20-25 i BMI, mens risikoen økte nærmest lineært utover dette. Også her fokuserte de på personer som aldri hadde røykt og som ikke hadde eksisterende sykdom (189 studier); BMI over 25 var da forbundet med 11 % høyere dødelighet enn normalvekt, men noe høyere ved BMI fra 27,5 og over.
Igjen var det en mer tydelig sammenheng hos yngre (under 70 år) enn eldre, som figuren under viser, noe som blant annet skyldes at lav BMI blant eldre reflekterer lav muskelmasse mer enn blant unge mennesker.
Det kan imidlertid tenkes at BMI som parameter faktisk underestimerer risikoen. BMI fanger nemlig ikke opp alle som har en høy andel kroppsfett; dvs. at bruk av BMI kan gi «falske negative» funn, men samtidig få (rundt 10 prosent) «falske positive». En tidligere studie fra HUNT, hvor nevnte Krokstad var medforfatter, viste at andelen som ble klassifisert med abdominal fedme økte mye mer enn fedme definert iht. BMI-skalaen.
Noen har tidligere foreslått både alders- og kjønnsjusterte definisjoner på overvekt og fedme: Overvekt og fedme: Kjønns- og aldersspesifikke definisjoner?
Folkehelse
En slik risikoøkning forbundet med overvekt er udramatisk for den enkelte, men det har implikasjoner for helsepolitikken. Dette illustrerer en nyere studie i New England Journal of Medicine, med data fra 195 land: Høy BMI (her definert av forfatterne som BMI på 22,5 eller høyere) kunne forklare 4 millioner dødsfall i 2015, hvorav 40 % blant personer med BMI under 30.
Overvekt i seg selv er riktignok ikke er en sykdom eller diagnose, men dataene viser at en mer overvektig befolkning må forventes å gi mer sykdom.
Fedme gir en større absolutt risiko enn overvekt, men jeg vil minne om epidemiolog Geoffrey Roses velkjente «postulat» fra 1985 om at et stort antall mennesker som eksponeres for en relativt liten risiko kan generere mer sykdom enn et lite antall som eksponeres for høy risiko:
A large number of people at a small risk may give rise to more cases of disease than the small number who are at a high risk.
Hjerte- og karsykdom
Det er ikke ordentlig dokumentert at det å gå ned i vekt reduserer risikoen for død om man har en BMI under 30, men det betyr ikke at overvekt ikke er et folkehelseproblem. I en studie fra april i år, som så på sammenhengen mellom BMI og livstidsrisiko for hjerte- og karsykdom, var risikoen økt ved både overvekt og fedme. Personer med overvekt levde like lenge som de normalvektige, men måtte da leve flere av sine år med hjerte- og karsykdom.
I en tidligere gjennomgang av 95 studier konkluderte forfatterne med at både overvekt og fedme var forbundet med risiko for koronar hjertesykdom sammenliknet med normalvekt.
Andre studier fra HUNT har funnet en høyere risiko for hjerteinfarkt og hjertesvikt ved BMI over 25 sammenliknet med normalvekt, men særlig blant personer med både overvekt og metabolske risikofaktorer. I en nyere studie fra denne populasjonen var BMI fra 25 til 29,9 også forbundet med mer enn 3 ganger økt risiko for diabetes sammenliknet med BMI under 25. Interessant nok hadde personer med både overvekt og et høyt fysisk aktivitetsnivå mer enn 4 ganger så høy risiko for diabetes.
Jeg forstår ikke hvordan dette fører til konklusjonen om at bare fedme, men ikke overvekt, er en risikofaktor.
Overvektig, men sunn og frisk?
Mange vil likevel si at det er mulig å være overvektig og ha god helse. Det er det ingen tvil om. Det er heller ingen tvil om at man kan være normalvektig og usunn. Er det da slik at risikoen som er knyttet til overvekt kan nulles ut dersom man har normale risikofaktorer, eller lever sunt? Nyere studier tyder dessverre på at også såkalt «metabolsk friske»personer med overvekt og fedme fortsatt har forhøyet risiko for kroniske sykdommer på lang sikt.
En frisk risikoprofil blant personer med høy BMI ser ut til å være forbigående, det vil si at de fleste med overvekt eller fedme over tid utvikler metabolske risikofaktorer. Selv metabolsk sett «friske» personer med overvekt har dermed økt risiko for hjerte- og karsykdom. Én stor studie – av mer enn 3 millioner amerikanere – fant f.eks. en 50 % høyere risiko for koronar hjertesykdom, og nesten dobbelt så høy risiko for hjertesvikt, blant personer med «sunn» fedme sammenliknet med sunn normalvekt. Også «friske» overvektige hadde økt risiko.
For å ta et ferskt eksempel, viser en ny studie av Renninger og medarbeidere fra Tromsø-undersøkelsen at selv fysisk aktive personer med overvekt hadde over 50 prosent høyere risiko for å få hjerteinfarkt enn de som var aktive og normalvektige. Sammenhengen mellom BMI og hjerteinfarkt var lineær, men ikke uventet sterkest ved fedme. Noe tilsvarende ble blant annet funnet i en svensk langtidsstudie om samspillet mellom BMI og fysisk aktivitet hos menn.
Andre nylig publisert studier har funnet det samme. I den store Nurses’ Health-studien hadde kvinner med såkalt «frisk» overvekt i løpet av 30 år 20 % høyere risiko for hjerte- og karsykdom sammenliknet med metabolsk friske normalvektige. Den europeiske EPIC-studien fant at metabolsk «friske» med overvekt og fedme hadde hhv. 26 og 28 prosent økt risiko for koronar hjertesykdom etter en gjennomsnittlig oppfølgingstid på 12 år.
Én forklaring kan som nevnt være at selv om en med overvekt eller fedme kan ha normale risikofaktorer på et gitt tidspunkt, kan han eller hun med tiden utvikle med høy sannsynlighet høyt blodtrykk, høyt blodsukker og lignende. En annen ny studie av middelaldrende menn og kvinner fant nemlig at personer med metabolsk “sunn” overvekt og fedme også hadde økt risiko for å utvikle metabolske risikofaktorer over tid enn normalvektige. Og selv metabolsk «friske» som gikk opp mer enn 10 prosent i vekt hadde økt risiko for å rammes av død, hjerte-karsykdom eller hjertesvikt.
Konklusjon
At overvekt ikke er noe problem så lenge man holder seg under BMI på 30 er en påstand som ikke støttes av nye studier og kunnskapsoppsummeringer, som stort sett finner at det fortsatt er BMI under 25 som er mest gunstig med tanke på forebygging av kroniske sykdommer og tidlig død.
Ikke alle med litt for høy BMI må nødvendigvis slanke seg, men de eneste som kan «tjene» på å bagatellisere overvekt er helsepolitikerne som da kan la være å ta hardere grep for å forebygge overvekt i samfunnet.
PS: For eldre mennesker over 70 år, og enkelte pasientgrupper, er «normalvekt» definert som BMI fra 22-27..
Sunn Skepsis 
Takk for et bra innlegg! Det er viktig å minne alle på at overvekt og fedme ER helseskadelig, uansett ideologi. Vil man holde seg sunt – da ER dte viktig å slanke seg og holde seg slank! Publikum fortjener å vite det, at overvekt og fedme kan gi/øker risiko for ti typer kreft, diabetes, hjerneslag o.a., selv om noen lider av anoreksi og (noen mener at) oppmerksomhet rundt slanking noen ganger kan handle om forfengelighet. En ting når noen interessegrupper fronter sitt syn, men det er veldig trist at noen helse- og ernæringsutdannede fagpersoner forsøker å bagatellisere helseskader av overvekt. Det er bare matindustrien og noen politikere som vinner på at publikum holdes uvitende – dte er rart at de som bagatelliserer overvekt, ikke forstår dette