Kolesterolsenkende diett

I forrige uke kom jeg over en ny kostholdsstudie som nettopp ble publisert i det medisinske tidsskriftet Journal of The American Medical Association (JAMA), og har nå fått lest gjennom det hele. Siden JAMA er et av de mest prestisjefylte vitenskapelige tidsskriftene i verden er det alltid gøy å lese artiklene de publiserer om ernæring. Dette er ikke et tidsskrift som aksepterer hva som helst.

Ut ifra medias omtale av studien er det likevel tydelig at mange har misforstått hva den egentlig viser. Ifølge media antyder denne studien at dagens etablerte kostholdsråd for å forebygge hjerte- og karsykdom er feil. Er det egentlig en riktig konklusjon?

Jeg har ikke sett noen omtale av studien i norske medier ennå, men forventningene er ikke store. Nynorsk Pressekontor har en pressemelding fra 24. august med tittelen «Forskarar utfordar kostråd«:

Nøtter, havregrynsgrøt, soyamjølk og margarin med plantesterol er meir effektivt for å få ned nivået på helseskadeleg kolesterol (LDL) enn tradisjonell feittfattig kost, viser ein ny canadisk studie.

De viser til den svenske avisen Dagens Nyheter, som også påstår i overskriften at studien «utfordrer» de offisielle kostholdsrådene.

Resultatet var tydligt: De som åt enligt den nya dieten minskade sina LDL-värden med i snitt drygt 13 procent. De som följde den traditionella lågfettkosten sänkte sitt LDL med bara tre procent.

Jeg har lest hele artikkelen (kan leses gratis for alle med norsk ip-adresse), og mener ikke at denne studien på noen måte «motbeviser» eller strider mot de offisielle anbefalingene for forebygging av høyt kolesterol og hjerteinfarkt. Man kan ikke på bakgrunn av denne si at det er noe galt med rådene. Etter mitt syn viser den heller at det er kommunikasjonen av rådene som er problemet; at det er mer effektivt å be folk spise mer av noe enn å spise mindre.

Først skal jeg raskt oppsummere hva studien gikk ut på og hva som ble funnet. Deretter vurderer jeg dette i forhold til medias presentasjon av funnene, og tar opp noen svakheter med studien som gjør den vanskelig å tolke.

Tittelen på artikkelen er nærmest verdt et studium i seg selv;  Effect of a Dietary Portfolio of Cholesterol-Lowering Foods Given at 2 Levels of Intensity of Dietary Advice on Serum Lipids in Hyperlipidemia. På norsk blir dette noe sånt som «Effekten av en kostholdspakke med kolesterolsenkende matvarer, gitt med 2 grader av intensitet i kostholdsrådgivning, på serumlipider hos personer med hyperlipidemi (forhøyet innhold av fett i blodet)»…

Studien er utført av en gruppe  kanadiske ernæringsforskere, med David Jenkins i spissen. Han er et kjent navn i ernæringsforskningen (med en imponerende liste  med interessekonflikter!), og regnes som pioner for konseptet «glykemisk indeks» (ulike matvarers effekt på blodsukkeret).

I denne studien var det imidlertid endringene i kolesterolnivået i blodet som var endepunktet.

Kolesterol er en av mange faktorer som påvirker utviklingen av arteriosklerose (åreforkalkning), noe som i verste fall kan føre til hjerteinfarkt. En eller flere faktorer i denne prosessen kan påvirkes av kostholdet. Kolesterol transporteres gjennom blodet med såkalte lipoproteiner, hovedsakelig lipoproteintypen LDL (små, tette lipoproteiner). LDL kalles ofte det «dårlige» kolesterolet. HDL kalles det «gode» kolesterolet, siden det frakter kolesterol til leveren for nedbrytning. Inntak av visse typer mettet fett øker nivået av totalt kolesterol og LDL, mens umettet fett og visse typer kostfiber reduserer det.  Mye av grunnen til at færre dør av hjerteinfarkt i dag enn for 40-50 år siden skyldes et lavere kolesterolnivå hos den generelle befolkningen (bl.a. pga et sunnere kosthold).

Forsøkspersonene var 345 kvinner og menn i 50-årene med hyperlipidemi. De hadde et totalt kolesterolnivå på ca 6,5 mmol/l og et LDL-kolesterolnivå på 4,4 mmol/l (det bør helst være under hhv 5,0 og 3,0). Kolesterolnivået var altså høyt, men deltakerne hadde ingen kroniske sykdommer, og de hadde en 10-års risiko for hjerte og karsykdom på under 10 prosent.

Disse ble tilfeldig inndelt i 3 grupper, hvor den ene gruppen fikk råd om å redusere inntaket av mettet fett og spise mer fiber og fullkorn, mens de to andre gruppene fikk råd om å i tillegg bruke spesifikke kolesterolsenkende matvarer. Det som skilte de to sistnevnte «portfoliodiett»-gruppene fra hverandre var graden av oppfølging fra helsepersonell. Denne oppfølgingen besto av 2 eller 7 besøk på klinikken i løpet av 6 måneder.

Portfolio-gruppene ble anbefalt å inkludere margarin med plantesteroler (ja, studien var sponset av Unilever…), løselig fiber (fra f.eks. havre, bygg og fiberhusk), soyaprotein og nøtter i kostholdet. En typisk frokost kunne bestå av: Havregrøt med soyamelk, jordbær, sukker og fiberhusk og havreklibrød med margarin og syltetøy.

Inntak av kaloriinntak og næringsstoffer i de tre gruppene vises i denne tabellen (alt matinntak var selvrapportert):

Tabell 1. Trykk på tabellen for en større versjon.

Tabellen viser at alle gruppene spiste noe færre kalorier, og alle gikk derfor noe ned i vekt.

Hos portfolio-gruppene økte det prosentvise inntaket av vegetabilsk protein, fiber og umettet fett. De spiste også mer av de matvarene de ble anbefalt; dvs. fiber, soyaprotein, plantesteroler og nøtter. De klarte å oppfylle anbefalingene med 41-46 prosent.

Kontrollgruppen, som bare fikk beskjed om å spise mindre mettet fett og mer fiber, reduserte inntaket av mettet fett nøyaktig like mye som de andre to gruppene (fra 9 til 7 prosent av kaloriinntaket), men økte i liten grad fiberinntaket (fra 14 til 17 prosent av kaloriinntaket).

Blant deltakerne i kontrollgruppen ble LDL-kolesterolnivået redusert med 3 prosent, en reduksjon som ikke var statistisk signifikant.

Figur 1: Endring i LDL (øverst) og ratioen mellom totalkolesterol og HDL (nederst)

I portfoliogruppene ble LDL-kolesterolet derimot redusert med ca 13 prosent. Disse fikk også et bedre forhold mellom totalkolesterolet og HDL-kolesterolet (det «gode» kolesterolet) i løpet av perioden. Interessant nok hadde antall oppfølgingstimer på klinikken noe å si for resultatet. Men jo bedre de holdt seg til kostholdsrådene, jo større var reduksjonen i LDL-kolesterolet.

Resultatene viser tydelig at det å gi bare råd om å redusere inntaket av mettet fett ikke hadde noen effekt. Men det betyr ikke at mettet fett er uvesentlig. Derfor er det ikke noe galt med rådet i seg selv, rådet er bare ikke tilstrekkelig eller forståelig. Alle gruppene reduserte inntaket av mettet fett like mye, men vel så viktig er det å se på hva det mettede fettet ble erstattet med. Når man reduserer én komponent i kostholdet, må man som regel øke en annen komponent. Det er gunstigere å erstatte det mettede fettet med umettet fett og fiber enn med «raske» karbohydrater. Kontrollgruppen reduserte på sin side inntaket av umettet fett også.

Det er alltid viktig å se nye studier i lys av tidligere forskning. Mange kontrollerte kostholdsstudier viser at det å redusere mettet fett har en mye større effekt på LDL-kolesterolet enn det som ble funnet i denne. En meta-analyse fra 1999 så på 37 ulike intervensjoner for å redusere LDL-kolesterolet. Reduksjonen i LDL-kolesterolet hadde en sterk sammenheng med reduksjon av det mettede fettet. Men om det gir noen effekt å spise mindre mettet fett, kommer som sagt an på hva man sammenlikner det med. Selv om effektene av enkeltnæringsstoffer er interessante, må man vurdere kostholdet som en helhet.Det har konsekvent blitt funnet at et kosthold med høy fettkvalitet (mer umettet i forhold til mettet fett) og fiberrike karbohydrater fra frukt, grønt og kornvarer, er forebyggende.

Det er derfor ingenting i denne studien som avkrefter de offisielle kostholdsrådene. Å spise mer fiber, fullkorn, frukt og grønt, nøtter og belgvekster og fett fra planteoljer ER kostholdsrådene! Anbefalingene sier ikke at man kun trenger å kutte ned på fettet. Overskriftene om at denne studien «utfordrer» kostholdsrådene er altså basert på feil premisser: Å gi folk med høyt kolesterol råd om å kun spise mindre fett er ikke anbefalt praksis.

De Nasjonale retningslinjene for primærforebygging av hjerte- og karsydommer anbefaler f.eks.:

• rikelig av alle typer grønnsaker, frukt og bær.
• grovt brød og grove kornprodukter.
• fet og mager fisk regelmessig, både som pålegg og middagsmat.
• fjørfekjøtt og magre kjøtt- og meierivarer.
• matoljer og myk og flytende margarin istedet for mettet fett.

Begrens:
– inntaket av mettet fett ved å unngå fete kjøtt- og meierivarer.
– inntaket av salt ved å velge matvarer med lite salt og å unngå ekstra salting.
– inntaket av sukker og ”tomme kalorier” ved å unngå sukkerholdige drikker, godteri, snacks og andre matvarer med høyt energiinnhold og lavt næringsinnhold.

Dette er råd som er helt på linje med denne nye studien. 

Å inkorperere kostfiber, plantesteroler, nøtter m.m. har også lenge vært anbefalt i de offisielleamerikanske retningslinjene for behandling av høyt kolesterol. Blant de foreslåtte «terapeutiske livsstilsendringene» i deres siste rapport fra 2002, finner vi:

 ·Reduced intakes of saturated fats (<7% of total calories) and cholesterol (<200 mg/d) (see Table 6 for overall composition of the TLC Diet)
·Therapeutic options for enhancing LDL lowering such as plant stanols/sterols (2 g/d) and increased viscous (soluble) fiber (10-25 g/d)
– Weight reduction
– Increased physical activity.

De forventer at å redusere inntaket av mettet fett til mindre enn 7 prosent av kaloriinntaket vil redusere LDL-kolesterolet med 8-10 prosent, mens løselig fiber og plantesteroler kan bidra med en ytterligere reduksjon på hhv 5 og 15 prosent. Denne reduksjonen er først og fremst forventet hos folk som allerede har et høyt inntak av mettet fett, noe deltakerne i denne studien ikke hadde. Det er ikke uventet at utbyttet av å redusere mettet fett i kostholdet er mindre hos de som i utgangspunktet spiser lite av det.

(Forøvrig finnes det flere grunner til å spise mindre mettet fett, bl.a. kan mettet fett bidra til insulinresistens og metabolsk syndrom.)

Som med alle andre studier, hadde denne noen svakheter. Deltakernes matinntak var vurdert utifra selvrapportert kosthold uken før hver time på klinikken:

At each study visit, the preceding 7-day diet histories were assessed by the dietitian and discussed with the participant.

For kontrollgruppen betød dette å oppgi hva og hvor mye de hadde spist i løpet av en uke to ganger iløpet av studieperioden (etter 3 og 6 måneder). Om det de rapporterte reflekterer det faktiske kostholdet deres i løpet av de 6 månedene er noe vi bare kan spekulere i. Det er lite sannsynlig; det er svært vanskelig å huske alt man har spist, og hvor mye i løpet av en uke, og de fleste oss har en tendens til å si at vi spiser mindre/sunnere enn vi egentlig gjør for å fremstå i et bedre lys…

Å stole på deltakernes selvrapportering er en helt standard praksis i kostholdsstudier. Det er en stor kilde til “bias” (systematiske feil), og det gjør at man aldri må ta resultatene for god fisk. Det er i prinsippet mulig å ha fullstendig kontroll over hva deltakerne spiser, men slike studier er dyre og tidkrevende, og kan bare brukes i kortere perioder.

I de statistiske analysene ble det heller ikke tatt hensyn til deltakernes fysisk aktivitet, noe som også reduserer LDL-kolesterolet. Kan de som fikk portfolio-dietten ha blitt motivert til å trene mer enn de andre? Ut ifra de publiserte dataene kan man ikke si hverken det ene eller det andre, men det kan være et relevant spørsmål å stille seg.

Til slutt må det nevnes at forskerne bare så på én av over 200 risikofaktorer for hjerte- og karsykdom! Hvorvidt en slik diett også fører til bedre helse og færre tilfeller av hjerteinfarkt, gjenstår å se. Selv om LDL-kolesterolet sank, ble deres absolutte risiko for hjerteinfarkt redusert med bare én prosent… Det er notorisk vanskelig å gi kostholdsråd som er enkle å forstå og gjennomføre i praksis. «Spis mindre mettet fett» er sannsynligvis for abstrakt for folk uten ernæringsekspertise (vet du hvor mange gram mettet fett du har spist i dag?).

Denne studien understreker man bør heller gi anbefalinger basert på hvilke matvarer man bør spise mer eller mindre av. Vi spiser tross alt mat, ikke næringsstoffer!

OPPDATERING: Jeg ser nå at også Cathrine Borchsenius fra bloggen Bra Mat har kommentert denne studien, og støtter min tolkning: http://bramat.no/kosthold/helse/406-ny-studie-om-kosthold-og-kolesterol