Debatter om makronæringsstoffer (protein, karbohydrater og fett) og vektkontroll er ikke noe nytt. Motedietter med ulikt fokus på mye eller lite fett har kommet og gått i over hundre år. Diettene er som regel ment for vektreduksjon, og som jeg har skrevet i flere innlegg, er det lite som tyder på at fettrike dietter, selv om de er populære, har noen «metabolsk fordel» som gjør dem mer effektive enn andre kalorireduserte dietter. Alle dietter «virker» dersom de følges.
Så, til deg som har hatt stor suksess og gått mye ned i vekt av å gå på en høyfett-diett: det er ikke det dette innlegget skal handle om.
Et annet spørsmål – som kanskje er viktigere i et folkehelseperspektiv – er hvorvidt fett i seg selv øker risikoen for vektøkning over tid. Ofte ser jeg enkelte påpeke at fettinntaket i befolkningen har gått ned samtidig som forekomsten av fedme har økt; da kan jo et høyt fettinntak umulig føre til overvekt?, spør de retorisk. Men for det første er det ikke riktig at fettinntaket har gått ned (selv om prosentandelen fett har gått ned siden 1970-tallet) – i mange land har det tvert imot økt samtidig med fedmebølgen. For det andre kan ikke slike trender på befolkningsnivå i seg selv si noe om årsak og effekt; da må man se på kosthold på individnivå.
«Ekstra fettilsetning er blitt den dovne matlagers utvei,
Marit Eggen Øgrim i boken «Mindre fett i kosten» (1964)
og overdrives til dels ut i den rene karikatur.»
Fett gir gram for gram mer kalorier (9 kcal/gram) enn protein og karbohydrater (ca. 4/gram), og øker dermed energi(kalori)tettheten i maten. Siden et mer kaloritett kosthold kan øke sjansen for kalorioverskudd, virker det jo logisk at høyere fettinnhold fremmer vektøkning. Men virkeligheten er ikke så enkelt; for eksempel har nøtter mye fett, men er generelt ikke forbundet med vektøkning.
(Det må sies at det er mulig å ha en relativt lav energitetthet i kostholdet også med høyere fettinntak (35-40 prosent av energiinntaket) dersom man også spiser mye kalorifattige grønnsaker med høyt fiber- og vanninnhold.)
Entydig forskning: Lavere fettinntak gir mindre vektøkning
I juni publiserte Cochrane en ny systematisk kunnskapsoppsummering og metaanalyse om nettopp fettinntak og kroppsvekt/-fett i randomiserte, kontrollerte studier, av Hooper og medarbeidere. Dette var en oppdatering av tidligere kunnskapsoppsummeringer fra blant annet 2015 og 2012.
De tok for seg studier med voksne som ble tilfeldig fordelt på et fettredusert kosthold eller et typisk kosthold med mer fett i minst 6 måneder, men som ikke hadde intensjon om vektreduksjon. Dermed var ikke hensikten å se hva slags kosthold som er best for å gå ned i vekt, men for å begrense eller hindre vektøkning.
Totalt 37 studier ble inkludert i kunnskapsoppsummeringen. Resultatene fra 29 av disse ble slått sammen i metaanalyser.
Studiene tyder på at det å begrense fettinntaket blant voksne generelt kan bidra til å forebygge fedme. Ifølge Hooper og medarbeidere innebærer dette at befolkninger som vanligvis har mer enn 30 prosent av energiinntaket (E%) fra fett – det vil si blant annet alle europeere og amerikanere – bør spise mindre fett for å vedlikeholde en normal kroppsvekt.
Sammenliknet med ved et typisk høyt fettinntak, var det å gå på fettredusert kosthold forbundet med i snitt 1,4 kg lavere kroppsvekt, 1/2 cm mindre livvidde og 1/2 kg/m2 lavere BMI. Tilliten til disse funnene ble rangert som «høy». Når det gjelder kroppsvekt var effekten meget konsekvent; i 30 av 33 studier som målte vekt, var det lavere vekt over tid blant de som spiste mindre fett.
I studier med 12-24 måneders varighet var gjennomsnittlig vekt 2 kg lavere ved studienes slutt blant de som spiste mindre fett. Videre fant de at effekten er dose-avhengig, det vil si at jo større reduksjon i inntaket av fett, jo større vektforskjell. En reduksjon på 1 E% fett er forbundet med 0,2 kg lavere kroppsvekt. Men i studier hvor forskjellen på fettinntaket var mindre enn 5 E%, var det ingen signifikant effekt på vekta.
Det var ikke nok data til å kunne si hva man helst bør erstatte fettet med, men det var en tendens til at inntaket av karbohydrater økte. Proteininntaket økte i noen studier, men var likt i andre. Redusert fettinntak førte også til redusert kaloriinnntak totalt, selv om deltakerne i disse studiene som nevnt ikke ble bedt om å telle kalorier eller spise mindre.
Enhver endring i kostholdet fører til flere endringer samtidig, og man gir sjelden folk råd om å bare spise mindre fett, men også å spise mer frukt og grønnsaker og så videre. I nesten en tredjedel av studiene var det en høy risiko for systematiske skjevheter fordi det ble gitt flere råd, men å ekskludere disse studiene fra analysene ga ikke et annet resultat.
Jeg gjentar at spørsmålet bak denne kunnskapsoppsummeringen ikke var om det å spise mindre fett i seg selv er bedre enn f.eks. å spise mindre karbohydrater dersom man skal gå ned i vekt. Men i et fedme-forebyggende perspektiv kan selv små forskjeller i vekt ha stor betydning for utvikling av overvekt og fedme for befolkningen som helhet. Fedmeepidemien løses ikke nødvendigvis av at bare de med fedme slanker seg (slankekurer har dessverre en kortvarig effekt), men av at vektøkningen vi ser i befolkningen år etter år generelt stanser.
Og denne gjennomgangen, som trolig er så fullstendig som det kan bli, støtter i alle fall ikke ideen om at det var de generelle anbefalingene om å spise mindre fett fra 1970- og 80-tallet som er årsaken til fedmebølgen.
Kaloriinntaket avgjør
En svakhet med de fleste langtidsstudier av kosthold er at det er umulig i praksis å «blinde» deltakerne for hva de spiser. Det kan for eksempel gjøre at de som blir bedt om å gjøre større og mer merkbare endringer blir mer motivert til å følge rådene enn de som bare skal spise som før. Men det finnes også en del eksperimentelle studier hvor deltakerne har fått utdelt all mat og drikke med «skjult» manipulasjon av fettinnholdet.
I én studie ble normalvektige menn satt i metabolske rom og fikk dietter med 20, 40 og 60 prosent av kaloriene fra fett. Da de fikk dietten med 20 E% fett, gikk de gradvis ned i kroppsfett, mens de gikk opp da de fikk dietter med 40 og 60 E% fett; rett og slett fordi det var lettere å spise flere kalorier når fettinnholdet økte – et fenomen som kalles «passiv overspising«.
Det samme er vist i flere studier med lengre varighet. Jeg har tidligere nevnt andre nøye kontrollerte studier som har funnet et litt større tap av kroppsfett av fettfattige dietter sammenliknet med fettrike selv ved likt kaloriinntak, men i hovedsak er det energibalansen som avgjør.
En fersk studie fra USA av Kevin Hall og medarbeidere tyder på det samme. Den er ikke fagfellevurdert og publisert ennå, men en foreløpig artikkel kan leses her: A plant-based, low-fat diet decreases ad libitum energy intake compared to an animal-based, ketogenic diet: An inpatient randomized controlled trial. En fettfattig, plantebasert kost reduserte spontant energiinntaket med rundt 500-700 kcal per dag sammenliknet med en ketogen (fettrik) diett.
Langtrukken debatt
Også for mer enn 20 år siden var det ulike synspunkter om dette blant epidemiologer og fedmeforskere. På den ene siden sto særlig Walter Willett ved Harvard, en av de fremste ernæringsforskerne i vår tid, som argumenterte for at å begrense fettinntaket ikke forebygger overvekt. (Willett er uansett langt fra noen lavkarbo-forkjemper.) Han ble motsagt av andre høyt respekterte forskere.
George Bray og Barry Popkin skrev i en oversiktsartikkel fra 1998 at de var «overbevist … om at dersom folk spiser mer fett, inntar de mer energi» – kroppen har nesten ubegrenset kapasitet til å lagre fett fra maten, men ikke karbohydrater og protein – og at fett derfor spilte en kritisk rolle for utviklingen av fedme: «Dietary fat intake does affect obesity!». Mens et høyere inntak av karbohydrater øker karbohydratforbrenningen, øker ikke fettforbrenningen av å tilsette mer fett.
Basert på 28 kliniske studier estimerte de at hvert prosentpoeng redusert fettinntak var forbundet med 1,6 gram større vekttap per dag, eller ca. 0,3 kg på 6 måneder – ikke langt fra det nyeste estimatet til Hooper og medarbeidere.
I 1999 ble det publisert en større metaanalyse i American Journal of Clinical Nutrition av studier som omhandlet fettreduserte dietter og ulike risikofaktorer for hjerte- og karsykdom, deriblant vekt. Diettene skulle være kolesterolsenkende og ikke ha mer enn 7-10 prosent av energiinntaket (E%) fra mettet fett og 200-300 mg kolesterol. Det totale fettinntaket i studiene varierte fra bare 10 til 30 E%.
Redusert fettinntak var forbundet med redusert energiinntak. Per 1 E% lavere fettinntak, økte vekttapet med 0,28 kg i snitt, igjen ganske likt estimatet til Hooper og medarbeidere. Det ser beskjedent ut, men dette var altså blant folk som ikke skulle slanke seg, som hos Hooper og medarbeidere og Bray & Popkin.
Arne Astrup og medarbeidere gjorde i år 2000 nok en metaanalyse av studier med opptil 12 måneders varighet, hvor deltakerne ble satt på fettreduserte dietter uten råd om å redusere kaloriinntaket. De fleste av studiene hadde et annet mål enn vekttap, for eksempel forebygging av brystkreft.
Fettinntaket ble redusert med rundt 10 prosent av energiinntaket i gjennomsnitt (ned fra 37,7 til 27 E%). De som reduserte fettinntaket gikk ned i snitt ca. 3 kg mer enn de som fortsatte å spise mer fett. Selv om deltakerne ikke skulle redusere kaloriinntaket bevisst, gikk det spontant ned med ca. 200 kalorier mer enn i kontrollgruppene som spiste mer fett.
Hva er det beste kostholdet mot overvekt og fedme?
Tidligere denne måneden ble det vitenskapelige grunnlaget for de kommende kostrådene i USA (US Dietary Guidelines). Rapporten er skrevet av en uavhengig komité, og vil bli omskrevet til endelige råd av myndighetene. I rapporten har de blant annet besvart spørsmål om kostholdmønstre og fedme, og utførte en systematisk kunnskapsoppsummering om ulike fordelinger av makronæringsstoffer (inklusive fett) og risiko for overvekt og fedme.
De konkluderte med at det var utilstrekkelig evidens («insiffucient evidence») til å fastslå sammenhengen mellom fordelinger av makronæringsstoffer utenfor anbefalingene og risiko for overvekt eller fedme, vekt eller kroppssammensetning, grunnet «metodiske begrensninger og inkonsekvente resultater». Når det gjelder fettinntak spesifikt, så de da på effekten av å ha et fettinntak over eller under det anbefalte («akseptable») omfanget mellom 25 og 35 prosent av kaloriinntaket (i Norge er det anbefalt mellom 25 og 40 prosent).
De gikk gjennom 31 studier publisert mellom 2000 og 2019, både randomiserte kontrollerte studier og observasjonsstudier. Deres kunnskapsoppsummering skiller seg dermed fra de ovennevnte ved å ha et smalere tidsperspektiv og ulike studiedesign. De fant også mange begrensninger i studiene som gjorde det vanskelig å fastslå sammenhenger, slik som at flere studier ikke direkte testet forskjeller i makronæringsstoffer i kostholdet, i motsetning til studiene som var inkludert i bl.a. Cochrane-analysen jeg nevner over.
En annen forskjell fra de ovennevnte er at de fleste randomiserte kontrollerte studiene som var inkludert fokuserte på vekttap, og involverte råd om kalorirestriksjon. De sier derfor ikke nødvendigvis noe om effekten av fettinntak på forebygging av vektøkning i et selvvalgt kosthold.
De konkluderer imidlertid med at kostholdsmønstre som er gunstig forbundet med vekt, BMI, kroppsfett eller risiko for fedme – blant annet middelhavskosthold – kjennetegnes av å ha mye frukt og grønnsaker, grove kornprodukter, sjømat og belgvekster, et moderat innhold av særlig magre/fettfrie meieriprodukter og alkohol, mindre kjøtt, sukkerholdig mat og drikke og fine kornprodukter; det vil si mer umettet fett på bekostning av mettet fett, sukker og salt.
Det er jo i praksis det som allerede anbefales, og innenfor dette kan det være rom for en nokså stor variasjon i fettinntaket.
Kunnskapsoppsummeringene og metaanalysene jeg har referert til her har vist at fettinntaket har noe å si, men til syvende og sist er det energibalansen som avgjør.
Sunn Skepsis 