Det «gode kolesterolet» – ikke så godt likevel?

Når man snakker om kolesterol og risiko hjerte- og karsykdom, er det vanlig å skille mellom det «gode» og det «dårlige» kolesterolet, hhv. HDL-kolesterol og LDL-kolesterol. Lavt HDL-kolesterol er en risikofaktor for hjerte- og karsykdom, men en ny studie antyder at det kanskje ikke er så enkelt som at HDL-kolesterol bare er bra. Helsejournalist Gina Kolata skriver i The New York Times 17. mai:

The name alone sounds so encouraging: HDL, the “good cholesterol.” The more of it in your blood, the lower your risk of heart disease. So bringing up HDL levels has got to be good for health.

Or so the theory went.

Now, a new study that makes use of powerful databases of genetic information has found that raising HDL levels may not make any difference to heart disease risk. People who inherit genes that give them naturally higher HDL levels throughout life have no less heart disease than those who inherit genes that give them slightly lower levels. If HDL were protective, those with genes causing higher levels should have had less heart disease.

Hva gjør det gode kolesterolet?

Fett kan ikke løse seg i vann (eller blod), og må derfor fraktes rundt i kroppen i såkalte lipoproteinpartikler – små «fettråper» med fett og kolesterol i kjernen. Det finnes flere typer lipoproteiner med ulik sammensetning og størrelse; Very-low-density lipoprotein, low-density lipoprotein (LDL, det «dårlige»), high-density lipoprotein (HDL, det «gode»), m.fl.

At HDL-kolesterol beskytter mot hjerte- og karsykdom ble først foreslått av Miller og Miller i tidsskriftet The Lancet i 1975, og hypotesen ble raskt underbygget av flere store observasjonsstudier (inkludert i Tromsø). Sammenhengen mellom HDL og mindre hjerte- og karsykdom er også ganske logisk; LDL-partiklene transporterer kolesterol til cellene, mens HDL transporterer kolesterol fra cellene og til leveren, hvor overflødig kolesterol kan skilles ut av systemet. HDL ser også ut til å beskytte mot oksidasjon av LDL-kolesterol (en del av prosessen som fører til aterosklerose).

Men den nye studien, som ble publisert på The Lancets nettsider 17. mai, utfordrer altså at høyere HDL-kolesterolnivåer nødvendigvis fører til lavere risiko for hjerte- og karsykdom. kan leses (gratis) her: Plasma HDL cholesterol and risk of myocardial infarction: a mendelian randomisation study

Gir genetisk høyt HDL-kolesterol lavere risiko for hjerteinfarkt?

Ved hjelp av en metode kalt «mendelsk randomisering«, så forskerne etter sammenhenger mellom genvarianter som påvirker HDL-kolesterolet og risiko for hjerteinfarkt hos over 100,000 personer. Mendelsk randomisering tar utgangspunkt i Mendels andre lov, som sier at arv av én faktor er uavhengig av arv av andre faktorer. Ettersom fordelingen av genvarianter under kjønnscelledelingen er tilfeldig, vil ikke en studie som undersøker sammenhenger mellom gener og helse forstyrres av miljø- og atferdsfaktorer (slik som kosthold, røyking osv).

Studieforfatterne forklarer meningen med dette studiedesignet slik:

If a particular plasma biomarker is directly involved in an underlying pathological process, then inherited variation changing plasma concentrations of this biomarker should affect risk of disease in the direction and magnitude predicted by the plasma concentrations.

Med andre ord: Dersom det er en direkte sammenheng mellom en biomarkør og en sykdomsprosess, bør også de medfødte konsentrasjonene av denne biomarkøren i blodet påvirke sykdomsrisikoen.

De så først på en variant av «endotelial lipase»-genet LIPG (LIPG Asn396Ser), som utelukkende påvirker nivået av HDL-kolesterol. Enzymet endotelial lipase er en avgjørende faktor for HDL-kolesterolnivået.

Personer med denne genvarianten hadde signifikant høyere HDL-kolesterol. Dersom det hadde vært en årsakssammenheng mellom HDL-nivået og risiko for hjerteinfarkt, ville personer med LIPG Asn396Ser-varianten ha hatt 13 prosent lavere risiko for hjerteinfarkt. Men blant de rundt 116,000 undersøkte personene, var det ingen sammenheng mellom denne genvarianten og hjerteinfarkt.

Andre genvarianter som også er knyttet til HDL-kolesterolnivået ble så slått sammen til en generell risikosverdi. Disse 14 genvariantene var heller ikke knyttet til hjerteinfarkt da de undersøkte 12.482 personer med og 41.331 personer uten hjerteinfarkt.

Genvarianter som påvirket LDL-kolesterolet var derimot forbundet med høyere risiko for hjerteinfarkt, som forventet. Studien gir altså støtte til teorien om at høyt LDL-kolesterol har en årsakssammenheng med hjerte- og karsykdom, men setter spørsmålstegn ved HDL som risikofaktor.

Det er ikke mengden det kommer an på

Dette betyr ikke at alt vi vet om HDL-kolesterolet er feil; det har utvilsomt nyttige funksjoner. Men den understreker noe andre har gjort tidligere; at det ikke nødvendigvis er mengden HDL-kolesterol som er viktig. I et tidligere innlegg jeg skrev om umettet fett nevnte jeg at umettet fett reduserer HDL-kolesterolnivået sammenliknet med mettet fett, og at noen derfor mener at umettet fett er usunt. Men som jeg skrev i samme avsnitt:

Det som teller er imidlertid ikke mengden HDL, men HDL’ets evne til å transportere kolesterol tilbake til leveren (revers kolesteroltransport). HDL-ets evner til revers kolesteroltransport blir ikke påvirket av flerumettet fett.

Befolkninger som spiser lite fett har ofte både lavt HDL og lite hjerte- og karsykdom. Kanskje HDL er mest nyttig ved høyt inntak av mettet fett (som øker LDL-kolesterolet)?

Andre studier har også vist at høye HDL-nivåer ikke alltid er beskyttende, men at HDL-kolesterolet kan bli «dysfunksjonelt», bl.a. hos personer med kroniske sykdommer som diabetes. Kanskje det er mengden apoA-I som er viktigst, ikke mengden HDL-kolesterol. Svært høyt HDL-kolesterol kan bety økt risiko for hjerte- og karsykdom.

Det er også verdt å minne om at forsøk på å øke HDL-kolesterolet så langt har gitt skuffende resultater. I ILLUMINATE-studien ble 15,000 personer gitt legemiddelet atorvastatin alene eller kombinert med legemiddelet torcetrapib. Torcetrapib er en kraftig hemmer av enzymet CETP (Cholesteryl Ester Transfer Protein), og dette gir en kraftig økning av HDL-kolesterolet. HDL-kolesterolet til de som fikk atorvastatin og torcetrapib økte med over 70 prosent, men var det 25 prosent flere kardiovaskulære hendelser (hjerteinfarkt, slag og lignende) blant de som fikk torcetrapib enn de som bare fikk atorvastatin.

Hormonbehandling av eldre kvinner ga i en annen studie 10 % høyere HDL, men ikke mindre hjerteinfarkt eller dødelighet fra hjerte- og karsykdom. En annen studie hvor personer som allerede gikk på statiner fikk svært store mengder niacin (vitamin B3) for å øke HDL-kolesterolet, ble stoppet etter 3 år. HDL-nivåene økte med nesten 20 prosent, men det ga ikke færre kardiovaskulære hendelser.

I en oversiktsartikkel i Tidsskrift for Den norske legeforening fra 2008, bemerkes det at HDL under 1,0 mmol/l for menn og 1,2 mmol/l for kvinner er en risikofaktor for hjerte- og karsykdom, men at det ved lavt HDL-kolesterolnivå bør fokuseres på å redusere LDL-kolesterolet fremfor å øke HDL-kolesterolet.

HDL-metabolismen er kompleks. Trolig er det de spesifikke mekanismene som fører til HDL-økning og funksjonen til HDL-kolesterolet, ikke HDLøkningen i seg selv, som kan gi gunstig klinisk effekt. Data fra statinstudier og fra befolkningsstudier kan tyde på at særlig høye nivåer av HDL-kolesterol ikke har beskyttende effekt.