Mangelfullt og misvisende om mettet fett

En kildekritisk analyse av artikkelen «Bør vi spise mer mettet fett?» i tidsskriftet Sykepleien

Tidsskriftet Sykepleien hadde i nummer 9, 2012 en kronikk av lege og førstelektor ved Høgskulen i Stord/Haugesund Jan Helge Halleraker med tittelen Bør vi spise mer mettet fett? (1). Et foredrag av Halleraker om «Kost, helse og julefett fra 2011 har hittil blitt sett av over 13 000 på YouTube (2). Halleraker argumenterer for at «mettet fett i hovedsak synes å være sunt, og at inntaket kanskje til og med bør økes». 

Utklipp fra artikkelen i Sykepleien

Halleraker har gått igjennom mye forskning, men etter å ha gått nøye gjennom artikkelen har jeg en mistanke om at han har vært selektiv i valg av referanser. Jeg skal her gå igjennom Hallerakers argumenter for hvorfor vi angivelig bør spise mer mettet fett, og jeg  vil særlig se på holdbarheten til kildene hans. Til slutt skal jeg drøfte noen mulige konsekvenser av Hallerakers oppfordring, men det er ikke min mening om mettet fett som er det viktige her.

Når det gjelder forholdet mellom karbohydrater vs. fett og fedme, anbefaler jeg å lese min tidligere bloggpost Karbohydrathypotesen om fedme: En kritisk granskning.

Problematisk metaanalyse

Den første studien han refererer til er en metaanalyse av Patty Siri-Tarino og kollegaer publisert i American Journal of Clinical Nutrition i 2010 (3): «Denne metaanalysen refererer til 21 ulike studier som til sammen inkluderte over 340 000 mennesker i perioder på mellom 5 og 23 år, og konkluderer med at inntak av mettet fett ikke øker forekomsten verken av koronar hjertesykdom eller hjerneslag.», skriver Halleraker.

Den egentlige konklusjonen i denne metaanalysen er imidlertid at det er «utilstrekkelig evidens» fra epidemiologiske studier til å konkludere med at mettet fett er forbundet med økt risiko for hjerte- og karsykdom, slag eller hjertesykdom. Metaanalysen sier altså ikke noe om et mulig kausalforhold mellom mettet fett og hjerte- og karsykdom, men om sammenhenger vist i prospektive epidemiologiske studier (også kalt prospektive kohortstudier). Kort fortalt dreier dette seg om studier hvor et stort antall mennesker (ofte hundre tusenvis) fyller ut et spørreskjema om kosthold og livsstil, for så å følges gjennom flere år. Dette er altså ikke eksperimenter, eller intervensjonsstudier, hvor forskere aktivt går inn og endrer kostholdet deres. Denne typen studier har noen kritiske svakheter, blant annet knyttet til målefeil av deltakernes inntak av matvarer og næringsstoffer samt konfunderende faktorer (demografi, livsstil og biologiske faktorer). Det finnes ingen perfekte metoder for å måle kostholdet blant frittlevende mennesker – alle metodene har faktisk ganske svak validitet (4). Den generelle tendensen er at inntaket av energi og energigivende næringsstoffer (karbohydrater, protein og fett) underrapporteres ved at folk unngår/glemmer å oppgi mat de spiser. Slike målefeil reduserer studienes statistiske styrke, og kan således gi et skjevt bilde av epidemiologiske funn (5).

Etter at denne metaanalysen ble publisert har det kommet en rekke kritiske innvendinger til den i American Journal of Clinical Nutrition. Disse sier Halleraker ikke noe om. Kardiolog og professor emeritus Jeremiah Stamler, som regnes som en autoritet med over 1000 publiserte vitenskapelige artikler relatert til forebyggende kardiovaskulær forskning, satte 12 spørsmålstegn ved metaanalysen til Siri-Tarino et. al (6). Eksempelvis påpeker han potensielle målefeil i måling av deltakernes kosthold i de ulike studiene, at metaanalysen ikke skilte mellom generell og dødelig hjertesykdom, og han mener det er meningsløst å snakke om risikoen av mettet fett isolert fra hvilken effekt mettet fett har på serumkolesterol.

Kåre Norum var også blant de som kom med kritikk av denne metaanalysen (7), bl.a. på grunn av svakheter ved studiedesignet og fordi den overså effekten mettet fett har på kolesterolnivået. I sitt tilsvar til dette, skriver Siri-Tarino et. al at de er enige i kritikken (8).

Å bytte ut mettet fett med flerumettet fett har sannsynligvis gunstig effekt på hjertesykdom (9). Én av forfatterne av den ovennevnte metaanalysen fra 2010, Frank B. Hu ved Harvard School of Public Health, slo i et senere nummer av American Journal of Clinical Nutrition fast at: «Clearly, diets high in either saturated fats or refined carbohydrates are not suitable for IHD [ischaemic heart disease] prevention» (10) min utheving).

Er karbohydrater årsak til hjerte- og karsykdommer, overvekt og diabetes? 

Under avsnittet «Karbohydrater», skriver Halleraker at han nå er …

… overbevist om at den viktigste årsak til folkesykdommer som hjerte- og karsykdommer, overvekt og diabetes mellitus type 2, er et for stort inntak av raffinerte karbohydrater, og spesielt karbohydrater med høy glykemisk indeks, og kanskje særlig monosakkaridet fruktose som blant annet finnes i sukker (4,5,6,7,8,9).

Her er det mange påstander og kilder på én gang (Halleraker beskriver ikke noen av disse kildene i teksten).

Referanse 4 er til en pressemelding fra University of California, San Francisco datert 25. juni, som omhandler endokrinolog Robert Lustig (11). Pressemeldingen handler ikke om noe konkret ny forskning, men påstander fra Lustig om at sukker – og særlig sukkerarten fruktose – fører til bl.a. insulinresistens og fettlever. Lustig baserer seg på sin egen forskning på pasienter som har en svært sjelden form for fedme hvor pasientene har skader i hypotalamus, noe som fører til overproduksjon av insulin.

Referanse 5 er et 1 ½ times langt foredrag lagt ut på YouTube, hvor den samme Lustig forteller om «Den bitre sannheten» om sukker (12). Flere har gransket dette foredraget, og kalt deler av det feilaktig og «villedende» (13, 14, 15).

Referansene 6 og 7 leder til to populære bøker av journalisten Gary Taubes, The Diet Solution fra 2009 (opprinnelig tittel: Good Calories, Bad Calories: Fats, Carbs, and the Controversial Science of Diet and Health) og Why We Get Fat and What To Do About It. Gary Taubes skapte mye oppstyr da han i 2002 i en artikkel han skrev for New York Times påsto at det var et høyt inntak av karbohydrat og et for lavt inntak av fett som hadde gjort flesteparten av amerikanerne overvektige siden slutten av 1970-årene (16). Der, og i hans senere bøker, forfekter han ideen om at karbohydrater (og særlig raffinerte karbohydrater) er, i Taubes’ egne ord, «den ultimate årsaken til fedme» ved å øke insulinnivået i blodet, noe som angivelig fører til økt fettlagring. Taubes har i ettertid blitt kritisert fra fagfolk innen ernæring og medisin for bare å støtte seg til kilder som taler for hypotesen hans, og for å utelate hundrevis av nyere studier (17, 18).

Referanse 8 er en artikkel fra et nederlandsk medisinsk tidsskrift fra 2011 (19). Dette er en ikke-systematisk gjennomgang av forskningen og kontroversen rundt mettet fett. I denne artikkelen vises det til studier som viser at å bytte ut mettet fett med lavglykemiske (”grove”) karbohydratkilder ikke er forbundet med risiko for hjerte- og karsykdom, men at det å bytte ut mettet fett med mat med høy glykemisk indeks er forbundet med økt risiko for hjerteinfarkt. Den referer også til flere metaanalyser som viser at det å bytte ut mettet fett med flerumettet fett (hovedsakelig omega-6 og omega-3-fettsyrer) reduserer kolesterolet og er forbundet med en 13 prosent lavere risiko for hjertesykdom og med en 26 prosent reduksjon i dødelighet fra hjertesykdom.

Referanse 9 er til nok et foredrag på YouTube, denne gang ved Donald W. Miller. Dette er en lege og professor i kirurgi som bl.a. er imot vaksinasjon (han mener vaksiner er årsak til autisme, autoimmune sykdommer, mm. (20)), benekter at AIDS skyldes HIV-viruset, at global oppvarming skyldes menneskelig aktivitet mm. (21). Han mener at alt dette, og hypotesen om at kolesterol og mettet fett er skadelig, er blant biomedisinen og klimaforskningens «dogmer». Det at han har mange ukonvensjonelle synspunkter betyr jo ikke nødvendigvis at han tar feil når det gjelder mettet fett, men det får ham etter min mening til å virke mindre troverdig. Når det gjelder hans foredrag om mettet fett har det blitt kommentert av legen Harriet Hall på nettstedet Science-Based Medicine (22). Hun kaller det «an exercise in cherry-picking [selektiv kildebruk] and confirmation bias».

Miller mener at karbohydrater er det eneste som kan gjøre oss fete, og viser bl.a. en graf som bevis for at forekomsten av fedme i USA har økt proporsjonalt med et økende karbohydratinntak (Figur 1):

Han oppgir ikke kilden til denne, men jeg kjenner den igjen fra en artikkel som sto i American Journal of Clinical Nutrition i 2004 (23). Denne tok for seg historiske endringer i det amerikanske kostholdet, og sammenhengen mellom endret kosthold og forekomsten av diabetes type 2 i befolkningen. Her ser det unektelig ut som forekomsten av fedme siden 1960-årene (de grå, vertikale søylene) har økt parallelt med inntak av karbohydrater (de sorte prikkene). Men artikkelen inneholder en annen graf som Miller ikke viser, som gir et ganske annet bilde (Figur 2):

I Figur 2 er karbohydratinntaket helt tilbake til 1909 tatt med, og man kan tydelig se av denne at karbohydratinntaket var svært høyt i 1909 (i snitt 500 gram per dag). På begynnelsen av 1900-tallet var forekomsten av fedme svært lav (24). Karbohydratinntaket gikk så ned til 374 gram per dag i 1963. Denne nedgangen skyldtes hovedsakelig et mye lavere inntak av fullkorn og kostfiber. Fra 1963 økte karbohydratinntaket opp til 500 gram igjen i 1997, men fiberinntaket gikk ikke opp. Miller nevner heller ikke noe om at samme artikkel viser at fettinntaket gikk opp med 30 prosent fra 1963 til 1997, og at det totale kaloriinntaket økte med ca 500 kalorier per dag mellom 1980 og 1997.

Halleraker kommer så med en mulig forklaring på hvorfor karbohydrater, og særlig fruktose (en monosakkarid) er skadelig. Jeg skal ta for meg noen av disse påstandene:

Raskt absorberbare karbohydrater gir høyt insulinnivå i blodet som synes å ha flere uheldige fysiologiske effekter. Det er for eksempel antydet at det gir en lavgradig kronisk betennelsestilstand i kroppen. Insulin er også et meget effektivt fettlagringshormon, og hyperinsulinemi synes å låse fettet til kroppen slik at vektnedgang blir vanskelig. Fruktose har riktig nok lav glykemisk indeks, men det kan kun metaboliseres i leveren og overbelaster derfor denne nokså fort, og er trolig derfor årsak til ikke-alkoholisk fettlever hos betydelige deler av befolkningen, og spiller også trolig en vesentlig rolle i utviklingen av metabolsk syndrom. Et høyt inntak av fruktose kan også føre til uheldige fysiologiske effekter som ugunstig fettsammensetning i blodet, høyt blodtrykk og annet. (4,5,6,7). (Mine uthevinger).

Det er riktig at karbohydrater stimulerer utskillelse av hormonet insulin, men Halleraker nevner ikke at også mange proteinkilder fører til høye insulinnivåer (25, 26). En studie publisert tidligere i år viste for eksempel at myseprotein faktisk fører til høyere insulinutskillelse enn loff (27). Det har uansett ikke vært vist at insulinnivå har betydning for verken vektøkning eller vekttap blant mennesker (28). I én studie hvor overvektige ble satt på en lavkaloridiett fikk halvparten av deltakerne et legemiddel som senker insulinnivået (diazoxid) mens den andre halvparten fikk placebo. De som fikk diazoxid fikk som forventet lavere insulinnivåer, men begge grupper gikk ned like mye i vekt og mistet like mye kroppsfett (29). Det samme har vært vist i liknende studier (30). Insulin er m.a.o. ikke den eneste faktoren i lagring av fett, slik Halleraker antyder.

Når det gjelder påstandene om fruktose refererer Halleraker igjen til Robert Lustig og Gary Taubes. Han referer derimot ikke til nyere systematiske oversiktsartikler eller metaanalyser som bl.a. har vist at et fruktoseinntak opptil 90 gram per dag kan være gunstig for blodsukkeret og ikke har signifikante effekter på kroppsvekt eller blodtrykk blant friske voksne, uavhengig av kaloriinntak (31, 32, 33, 34).

«Antall overvektige har økt parallelt med at fettandelen i kosten har gått ned»

I neste avsnitt forteller Halleraker at forekomsten av overvekt har økt siden 1980, samtidig som andelen fett i kosten har gått ned. Men det er prosentandelen, altså det relative inntaket av fett som har gått ned. Det totale kaloriinntaket i befolkningen har økt betydelig siden 1980, slik at det absolutte inntaket av fett – altså antall gram per dag – er uendret, eller litt høyere. Dette viser tall fra det amerikanske landbruksdepartementet (Tabell 1) (35):

Tilsvarende tall fra Norge er mer usikre, men den nyeste landsrepresentative kostholdsundersøkelsen Norkost 3 viste at norske menn og kvinner i gjennomsnitt fikk 34 prosent av kaloriene fra fett og 43-44 prosent fra karbohydrat i 2010-11. Dette tilsvarer ca. 102 gram fett per dag for menn og 75 gram fett for kvinner. I 1997 og 1993-94 var det gjennomsnittlige fettinntaket på rundt 80 gram per dag (36, 37).

Gir høyt kolesterol mindre dødelighet?

Halleraker går så fra å snakke om karbohydrater til å snakke om kolesterol. Han skriver at selv om mettet fett øker totalkolesterolet, skyldes mesteparten av denne økningen at det gunstige HDL-kolesterolnivået øker, slik at risikoen for hjerte- og karsykdom ikke øker. Det er korrekt at et lavt HDL [high-density lipoprotein]-kolesterol er en risikofaktor for hjerte- og karsykdom, men det er ikke mengden HDL som teller, men HDL’ets evne til å transportere kolesterol tilbake til leveren (revers kolesteroltransport).

Uansett er det ikke sikkert at kolesterolnivåene er så viktig for utvikling av hjerte- og karsykdom, skriver Halleraker: «En del forskere mener derfor at kolesterol i seg selv ikke er årsak til åreforkalkning, men heller er et ledsagende fenomen». Han skriver ikke hvem disse forskerne er, men henviser til ovennevnte Gary Taubes og til boken Fat and Cholesterol are Good for You av den danske legen Uffe Ravnskov (det er for øvrig ingen som mener at åreforkalkning har én årsak, selv om høyt kolesterol kan være både en tilstrekkelig og nødvendig årsak til aterosklerose). Siden Halleraker her bare oppgir sekundærkilder er det ikke så lett å vurdere disse påstandene. Uffe Ravnskov er kjent for å være medlem av organisasjonen The International Network of Cholesterol Skeptics (THINCS). Det er riktig at lav kolesterol er forbundet med høyere dødelighet hos eldre, men hos eldre kan lavt kolesterol være et symptom på underernæring og/eller underliggende sykdom. Kliniske studier har imidlertid vist at statiner – legemidler som senker kolesterolet – fører til redusert dødelighet også blant eldre (38).

Forsnevring i koronarkarene

Halleraker viser deretter til en studie utført av forskere ved Harvard University, som viste at av et høyt karbohydratinntak var forbundet med forsnevring i koronarkarene (blodkarene som forsyner hjertet med blod), mens mettet fett ga minst forsnevring, blant eldre kvinner som allerede hadde hjertesykdom (39). Dette var imidlertid en studie man i epidemiologien kaller en observasjonsstudie, hvor forskerne måler noe og undersøker sammenhenger mellom ulike variabler, i dette tilfellet kvinnenes selvrapporterte kosthold og progresjon av aterosklerose. Siden dette altså ikke var en eksperimentell studie, kan den ikke si noe om årsak og effekt, slik Halleraker antyder når han bl.a. skriver at et høyt inntak av karbohydrater «førte til forsnevring …». Studien er i beste fall hypotesegenererende. Førsteforfatteren av studien Halleraker referer til, Dariush Mozaffarian, skriver i en senere oversiktsartikkel om sammenhengen mellom fett vs. karbohydrat og hjertesykdom at:

… a diet that is 1) rich in whole grains and other minimally processed carbohydrates; 2) includes moderate amounts of fats (approximately 30%–40% of total energy), particularly unsaturated fats and omega-3 polyunsaturated fats from seafood and plant sources; 3) is lower in refined grains and carbohydrates; and 4) eliminates packaged foods, baked goods, and fast foods containing trans fatty acids, will likely reduce the risk of CHD. (40)

Kliniske intervensjonsstudier har funnet redusert intima-media-tykkelse (tykkelsen til arterieveggene) hos de som reduserer inntaket av mettet fett, noe som kan hemme ateroskleroseprogresjonen (41, 42). Mettet fett har også vært vist å bidra til svekking av endotelfunksjonen (endotel: cellelaget på innsiden av blod- og lymfeårer) sammenliknet med umettet fett og karbohydrater, noe som på sikt kan føre til åreforkalkning (43, 44, 45).

Kosthold og gener

Halleraker nevner så en mye omtalt NTNU-studie fra 2011 som han mener viste at fett stimulerte gener som er involvert i bl.a. hjerte- og karsykdom og diabetes i mindre grad enn karbohydrater. Dette var imidlertid en studie med kun tre overvektige menn som gikk på en diett i 28 dager, så den har liten generaliserbarhet. Studien sier uansett ikke noe om fettinntakets rolle, ettersom det kun var karbohydrat- og proteininntaket som ble endret, mens fettinntaket var konstant. Flere og større studier, som ikke nevnes av Halleraker, har vist at sammensetningen av kostholdet har mindre betydning for genuttrykk i fettvevet enn kaloriinntaket (46, 47, 48). Forfatterne av den nevnte NTNU-studien erkjenner også i deres originalartikkel at det endrete genuttrykket etter dietten kan ha vært et resultat av endret måltidsfrekvens eller vekttap, og ikke dietten som sådan.

Deretter viser Halleraker til en kvinne med navn Cynthia Kenyon som «har vist at karbohydratrik kosthold fremskynder aldringsprosessen». Referansen er en artikkel i den britiske tabloidavisen The Daily Mail (49). Cynthia Kenyon forsker for øvrig på rundorm.

Women’s Health Initiative

«En av de dyreste og mest omfattende randomiserte intervensjonsstudiene noensinne … viste heller ingen reduksjon i forekomsten av hjerte- og karsykdom ved å redusere fettinntaket», skriver Halleraker videre. Dette var den såkalte Women’s Health Initiative-studien, som i utgangspunktet handlet om effekten av en kostholdsintervensjon med et redusert fettinntak og risiko for bryst- og tykktarmskreft blant middelaldrende kvinner. Det er riktig at intervensjonen ikke resulterte i noen stor effekt på risikoen for hjertesykdom, men den fant faktisk en litt lavere risiko for hjertesykdom blant de med lavere inntak av mettet fett eller trans-fett (50). At effekten ikke var mer uttalt er uansett ikke så overraskende, i betraktning av at ingen av kvinnene i studien faktisk fulgte dietten (51). Kolesterolnivået eller blodtrykket deres endret seg heller ikke signifikant.

Konklusjon

Hallerakers artikkel inneholder endel referanser som etter min mening har lite å gjøre å i et vitenskapelig tidsskrift. Flere av kildene han refererer til har åpenbare slagsider. Halleraker drøfter ikke disse kildene kritisk. De få gangene han viser til konkret forskning sier han ingenting om metode eller kvaliteten på studiene. Et kanskje større problem er den store mengden forskning Halleraker har utelatt, som taler imot hans syn. Dette får artikkelen til å fremstå som intellektuelt uredelig.

Hallerakers konklusjoner kan ha uheldige implikasjoner for pasienter og for folkehelsen. Systematiske kunnskapsoversikter av konstrollerte, kliniske studier finner at det å spise mer flerumettet fett til fordel for mettet fett reduserer risikoen for koronar hjertesykdom (9). Dette underbygges blant annet av en nylig publisert kohortstudie med over 25 000 voksne, hvor høye nivåer av mettede fettsyrer i blodet var forbundet med økt risiko for hertesykdom, mens høye nivåer av flerumettede omega-6-fettsyrer var forbundet med redusert risiko (52). Det er dessuten sterke belegg for at mettet fett i kosten har sammenheng med insulinresistens og økt risiko for type 2-diabetes (53). Den reduserte dødeligheten av hjerte- og karsykdommer i Norden de siste 30 årene har blitt tilskrevet lavere kolesterolnivåer (som en følge av redusert inntak av mettet fett) i tillegg til mindre røyking og forbedret blodtrykksbehandling (54).

Referanser

1. Halleraker, J. H. (2012). Bør vi spise mer mettet fett? Sykepleien, 9, 66-69.
2. http://www.youtube.com/watch?v=T15JVJoTDMc.
3. Siri-Tarino, P.W., Sun, Q., Hu, F. B., & Krauss, R. M. (2010). Meta-analysis of prospective cohort studies evaluating the association of saturated fat with cardiovascular disease. American Journal of Clinical Nutrition, 91(3), 535-546. (http://ajcn.nutrition.org/content/91/3/535.long).
4. Willet, W. C. (1998). Nutritional epidemiology. 2. utg. New York: Oxford University Press.
5. Schatzkin, A. & Kipnis, V. (2004). Could Exposure Assessment Problems Give Us Wrong Answers to Nutrition and Cancer Questions? Journal of The National Cancer Institute, 96(21), 1564-1565.
6. Stamler, J. (2010). Diet-heart: A problematic revisit. American Journal of Clinical Nutrition, 91(3), 497-499.
7. Scarborough, P., Rayner, M., van Dis, I. & Norum, K. (2010). Meta-analysis of effect of saturated fat intake on cardiovascular disease: overadjustment obscures true associations. American Journal of Clinical Nutrition, 92(2), 458-459.
8. Siri-Tarino, P. W., Sun, Q., Hu, F. B., & Krauss, R. M. (2010). Reply to Scarborough et al. American Journal of Clinical Nutrition, 92(2), 459.
9. Mozaffarian, D., Micha, R. & Wallace, S. (2010).  Effects on coronary heart disease of increasing polyunsaturated fat in place of saturated fat: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. PLoS Medicine, 7(3). doi:10.1371/journal.pmed.1000252
10. Hu, F. B. (2010). Are refined carbohydrates worse than saturated fat? American Journal of Clinical Nutrition, 91(6), 1541-1542.
11. Norris, J. (2009). Sugar Is a Poison, Says UCSF Obesity Expert. USCF. http://www.ucsf.edu/news/2009/06/8187/obesity-and-metabolic-syndrome-driven-fructose-sugar-diet
12. Sugar: The Bitter Truth. http://www.youtube.com/watch?v=dBnniua6-oM
13. Aragon, A. (2010, 29. Januar). The bitter truth about fructose alarmism. Alan’s Blog (http://www.alanaragonblog.com/2010/01/29/the-bitter-truth-about-fructose-alarmism/).
14. Feinman, R. D. (2011, 29. Juli). Wait a Minute, Lustig. The Threat of Fructophobia. And the Opportunity. Richard D. Feinman (http://rdfeinman.wordpress.com/2011/07/29/wait-a-minute-lustig-the-threat-of-fructophobia-and-the-opportunity/);
15. Katz, D. (2011, 18. April). Sugar isn’t evil: A rebuttal. Huffington Post (http://www.huffingtonpost.com/david-katz-md/sugar-health-evil-toxic_b_850032.html).
16. Taubes, G. (2002, 7. Juli). What if It’s All Been a Big Fat Lie? The New York Times. (http://www.nytimes.com/2002/07/07/magazine/what-if-it-s-all-been-a-big-fat-lie.html).
17. Freedhoff, Y. (2011, 10. Januar). Book review: Gary Taubes’ Why We Get Fat. Weighty Matters (http://www.weightymatters.ca/2011/01/book-review-gary-taubes-why-we-get-fat.html).
18. Fumento, M. (2003, mars). Big Fat Fake: The Atkins diet controversy and the sorry state of science journalism. Reason, 40-49.
19. Kuipers, R. S., de Graaf, D. J., Luxwolda, M. F., Muskiet, M. H., Dijck-Brouwer, D. A. & Muskiet, F. A. (2011). Saturated fat, carbohydrates and cardiovascular disease. The Netherlands Journal of Medicine, 69(9), 372-8. (http://www.njmonline.nl/getpdf.php?id=10000756)
20. vaccines.procon.org/view.source.php?sourceID=009427
21. Miller, D. W. (2008). Questioning HIV/AIDS, Human-Caused Global Warming, and Other Orthodoxies in the Biomedical Sciences. http://www.lewrockwell.com/miller/miller26.html
22. Hall, H. (2011, 6. Desember). Eat Fat, Get Thin? Science-Based Medicine. http://www.sciencebasedmedicine.org/index.php/eat-fat-get-thin/
23. Gross, L. S., Li, L., Ford, E. S., Liu, S. (2004). Increased consumption of refined carbohydrates and the epidemic of type 2 diabetes in the United States: an ecologic assessment. American Journal of Clinical Nutrition, 79(5), 774-779.
24. Helmchen, L. A., & Henderson, R. M. (2004). Changes in the distribution of body mass index of white US men, 1890-2000. Annals of Human Biology, 31(2), 174-81.
25. Holt, S. H. A, Brand Miller, J. C., & Petocz, P. (1997). An insulin index of foods: the insulin demand generated by 1000-kJ portions of common foods. American Journal of Clinical Nutrition, 66, 1264-76.
26. Whelan, W. J., Ghanchi, H., & Ricciardi, M. (2010). Protein causes a glycemic response. IUBMB Life, 62(6), 477-9.
27. Salehi, A., Gunnerud, U., Muhammed, S. J., Östman, E., Holst, J. J., Björck, I. & Rorsman, P. (2012). The insulinogenic effect of whey protein is partially mediated by a direct effect of amino acids and GIP on β-cells. Nutrition & Metabolism, 9, 48. (http://www.nutritionandmetabolism.com/content/9/1/48/abstract)
28. Hivert, M. F., Langlois, M. F. & Carpentier, A. C. (2007). The entero-insular axis and adipose tissue-related factors in the prediction of weight gain in humans. International Journal of Obesity, 31(5), 731-42.
29. Due, A., Flint, A., Eriksen, G., Møller, B., Raben, A., Hansen, J. B., & Astrup, A. (2007). No effect of inhibition of insulin secretion by diazoxide on weight loss in hyperinsulinaemic obese subjects during an 8-week weight-loss diet. Diabetes, obesity & metabolism, 9(4), 566-74.
30. Clifton, P. M., Keogh, J. B., & Noakes, M.  Long-term effects of a high-protein weight-loss diet. American Journal of Clinical Nutrition, 87(1), 23-29.
31. Dolan, L.C., Potter, S.M., & Burdock, G. A. (2010). Evidence-based review on the effect of normal dietary consumption of fructose on development of hyperlipidemia and obesity in healthy, normal weight individuals. Critical Review in Food Science and Nutrition, 50(1), 53-84 (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20047139);
32. Ha, V., Sievenpiper, J. L., de Souza, R. J., Chiavaroli, L., Wang, D. D., Cozma, A. … & Jenkins, D. J. (2012). Effect of fructose on blood pressure: a systematic review and meta-analysis of controlled feeding trials. Hypertension, 59(4), 787-95;
33. Livesey, G. & Taylor, R. (2008). Fructose consumption and consequences for glycation, plasma triacylglycerol, and body weight: meta-analyses and meta-regression models of intervention studies. American Journal of Clinical Nutrition, 88(5), 1419-37 (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18996880);
34. Sievenpiper, J. L., Russell, J.S., Mirrahimi, A., Yu, M. E., Carleton, A. J., Beyene, J. … & Jenkins, D. J. A. (2012). Effect of Fructose on Body Weight in Controlled Feeding Trials: A Systematic Review and Meta-analysis. Annals of Internal Medicine, 156(4), 291-304 (http://annals.org/article.aspx?articleid=1132642);
35. Tappy, L. & Lê, K. A. (2010). Metabolic effects of fructose and the worldwide increase in obesity. Physhiological Reviews, 90(1), 23-46 (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20086073).
36. USDA (2010). Part D. Section 3: Fatty Acids and Cholesterol. I USDA: Report of the Dietary Guidelines Advisory Committee on the Dietary Guidelines for Americans, 2010. Hentet fra: http://www.cnpp.usda.gov/Publications/DietaryGuidelines/2010/DGAC/Report/D-3-FattyAcidsCholesterol.pdf
37. Johansson, L. & Solvoll, K. (1999). Norkost 1997. Landsomfattende kostholdsundersøkelse blant menn og kvinner i alderen 16-79 år. Oslo: Statens råd for ernæring og fysisk aktivitet; Totland, T. H., et. al. (2012). Norkost 3: En landsomfattende kostholdsundersøkelse blant menn og kvinner i alderen 18-70 år, 2010-11. Oslo: Helsedirektoratet.
38. Afilalo, J., Duque, G., Steele, R., Jukema, J. W., de Craen, A. J., Eisenberg, M. J. (2008). Statins for secondary prevention in elderly patients: a hierarchical bayesian meta-analysis. Journal of the American College of Cardiology, 51(1), 37-45.
39. Mozaffarian, D., Rimm, E. B., & Herrington, D. M. (2004). Dietary fats, carbohydrate, and progression of coronary atherosclerosis in postmenopausal women. American Journal of Clinical Nutrition, 80(5), 1175-1184.
40. Mozaffarian, D. (2005). Effects of dietary fats versus carbohydrates on coronary heart disease: A review of the evidence. Current Atherosclerosis Reports, 7(6), 435-445.
41. Bemelmans, W. J., Lefrandt, J. D., Feskens, E. J., Broer, J., Tervaert, J. W., May, J. F., & Smit, A. J. (2002). Change in saturated fat intake is associated with progression of carotid and femoral intima-media thickness, and with levels of soluble intercellular adhesion molecule-1. Atherosclerosis, 163(1), 113-20.
42. Markus, R. A., Mack, W. J., Azen, S. P. & Hodis, H. N. (1997). Influence of lifestyle modification on atherosclerotic progression determined by ultrasonographic change in the common carotid intima-media thickness. American Journal of Clinical Nutrition, 65(4), 1000-4.
43. Keogh, J. B., Grieger, J. A., Noakes, M. & Clifton, P. M. (2005). Flow-Mediated Dilatation Is Impaired by a High–Saturated Fat Diet but Not by a High-Carbohydrate Diet. Arteriosclerosis, Thrombosis and Vascular Biology, 25, 1274-1279.
44. Nicholls, S. J., Lundman, P., Harmer, J. A., Cutri, B., Griffiths, K. A., Rye, K.-.A., Barter, P. J. & Celermajer, D. S. (2006) Consumption of Saturated Fat Impairs the Anti-Inflammatory Properties of High-Density Lipoproteins and Endothelial Function. Journal of the American College of Cardiology, 48(4), 715-720.
45.  Hall, W. L. (2009). Dietary saturated and unsaturated fats as determinants of blood pressure and vascular function. Nutrition Research Reviews, 22(1), 18-38.
46. Dahlman, I., Linder, K., Nordström, E. A., Andersson, I., Lidén, J., Verdich, C., Sørensen, T. I. A., Arner, P. & Nugenob. (2005). Changes in adipose tissue gene expression with energy-restricted diets in obese women. American Journal of Clinical Nutrition, 81(6), 1275-1285.
47. Viguerie, N., Vidal, H., Arner, P., Holst, C., Avizou, S., Astrup, A., Saris, W. H. M., Macdonald, I. A., Klimcakova, E. et al. (2005). Adipose tissue gene expression in obese subjects during low-fat and high-fat hypocaloric diets. Diabetologia, 48(1), 123-131.
48. Capel, F., Viguerie, N., Vega, N., Dejean, S., Arner, P., Klimcakova, E., Martinez, J. A., Saris, W. H. M., Holst, C., Taylor, M. … & Langin, Dominique. (2008). Contribution of Energy Restriction and Macronutrient Composition to Changes in Adipose Tissue Gene Expression during Dietary Weight-Loss Programs in Obese Women. Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 93(11), 4315-4322.
49. Burne, J. (2010, 26. Oktober). Can cutting carbohydrates from your diet make you live longer? Mail Online.http://www.dailymail.co.uk/health/article-1323758/Can-cutting-Carbohydrates-diet-make-live-longer.html.
50. Howard, B. V., Van Horn, L., Hsia, J., Manson, J. E., Stefanick, M. L., Wassertheil-Smoller, S. … & Kotchen, J. M. (2006). Low-Fat Dietary Pattern and Risk of Cardiovascular Disease: The Women’s Health Initiative Randomized Controlled Dietary Modification Trial,  JAMA, 295(6), 655-666.
51. Van Horn, L. & Manson, J. E. (2008). The Women’s Health Initiative: Implications for clinicians. Cleveland Clinic Journal of Medicine, 75(5), 385-390).
52. Khaw, K. T., Friesen, M. D., Ribioli, E. Luben, R. & Wareham, N. (2012). Plasma phospholipid fatty acid concentration and incident coronary heart disease in men and women: the EPIC-Norfolk prospective study. PLoS Medicine, 9(7), e1001255.
53. USDA Nutrition Evidence Library (2010). What is the effect of saturated fat intake on increased risk of cardiovascular disease or type 2 diabetes? Hentet fra http://www.nutritionevidencelibrary.com/evidence.cfm?evidence_summary_id=250189.
54. Pedersen, J. I., James, P. T., Brouwer, I., Clarke, R., Elmadfa, I., Katan, M. B., … Uusitupa, M. (2011). The importance of reducing SFA to limit CHD. British Journal of Nutrition, 106(7), 961-963; WHO/WHF/WSO. (2011). Global Atlas on Cardiovascular Disease Prevention and Control. Geneve: WHO.